Основной принцип медицины не навреди. Принципы биоэтики. С точки зрения натуралистического подхода мораль

И в биографии бога медицины были тёмные пятна. Гиппократ был очень популярен при жизни, и после смерти его стали почитать как полубога-врача, устраивая в честь него ежегодные празднества. Греки были абсолютно уверены, что среди них живут и сами боги, и их потомки. Таким божественным был и род Гиппократа, по разным подсчётам, он сам был в 17-м или 19-м колене потомком бога медицины Асклепия. В его роду все были врачами, отец передавал своё секретное искусство врачевания сыну, и за рамки клана оно не выходило. Обучение было преимущественно устным и практическим. Другой великий врач — Гален пишет, что детей в роду с малых лет учили делать вскрытие и они принимали активное участие в лечении.

Клан или каста?

Гиппократ одним из первых стал учить тайному знанию не только своих детей, но и людей со стороны. Известны имена его учеников. Философ Платон, младший современник Гиппократа, пишет, что у него можно было изучать медицину за плату. А ближайшим его помощником был не только сын Фессал, но и зять Полибий. Это чрезвычайный случай, до этого в клане доверяли только прямым потомкам Асклепия по мужской линии, не доверяя даже жене и дочерям. Хотя, например, супруга Гиппократа была из очень знатного рода Гераклидов — потомков Геракла. Кстати, имени её история не сохранила, зато известно, что «отец медицины» не очень ей верил и, уезжая надолго, просил друга и врача Диониса «присмотреть за её поведением, чтобы она жила благоразумно и во время отсутствия мужа не думала о других мужчинах».

Чужаки могли разрушить семейную клановую школу, и, похоже, чтобы избежать такого развития событий, и была создана клятва Гиппократа. Говоря современным языком, это клятва о том, что врачи медицинской касты «скованы одной цепью, связаны одной целью». Судите сами. Клятва начинается с обращения к богам: «Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями». Но сразу после этого будущий эскулап детально клянётся в верности учителю, его близким и кастовым интересам. Он торжественно обещает:

«»считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями,

«делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах,

» его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора,

«наставления, устные уроки и всё остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому».

Вспомним всех

И вот только после всего этого — главного в клятве — идут несколько слов о больном и о том, что мы выражаем сегодня словами «не навреди» (кстати, сам Гиппократ так не говорил): «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда (вот оно — „не навреди“) и несправедливости». И, по сути, это всё, что касается обещаний врача по лечению пациента.

Далее идут слова о соблюдении врачебной тайны и несколько запретов — не давать больным смертельного средства, препараты для аборта и не делать сечения страдающим каменной болезнью. Такими операциями в то время занималась другая каста медиков, и, надо полагать, у неё была своя корпоративная клятва, не дошедшая до нас. Так что, судя по тексту клятвы, интересы больного — дело если и не десятое, то пятое.

Мне могут возразить, начав цитировать клятву дальше: «В какой бы дом я ни вошёл, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всего намеренного, неправедного и пагубного…» Всё это замечательные слова, но, как это ни прискорбно, они опять не главные. Вот как «сексуально» заканчивается это предложение после запятой: «…особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами (в то время такие отношения считались более естественными, чем гетеросексуальные), свободными и рабами».

Забыть Герострата

Но даже несмотря на это, Гиппократ был очень хорошим врачом и к пациентам относился лучше, чем большинство его коллег-конкурентов. В то время лечение часто было опаснее самой болезни. Например, был популярен метод исцеления «сотрясением лестницы», с помощью которого лечили искривления и вывихи позвоночника, выпадения матки и ещё много чего. Пациента подвешивали вниз головой на лестнице, всю эту конструкцию поднимали вверх, а потом резко отпускали. В момент соприкосновения с землёй больной испытывал перегрузки и часто получал новые травмы. Говорят, что были счастливчики, которым это помогало. Так вот, Гиппократ критиковал подобные методы лечения, и его идея «не навреди» как раз направлена против подобной терапии. Медицинский садизм в истории продолжался долго, и завет Гиппократа нередко вспоминали. Так было, когда отец современной фармакологии Парацельс начал лечить сифилис ртутью и больные умирали от почечной недостаточности, не дожив до тяжёлых последствий «любовной болезни». По сути, об этом вспоминают и сейчас, когда говорят о том, что лечение не должно быть опаснее самой болезни.

Но в биографии Гиппократа упоминается одна жуткая история, очень похожая на «подвиг Герострата», сжёгшего знаменитый храм Артемиды в Эфесе, чтобы остаться в истории. Три биографа упоминают Гиппократа как поджигателя. Правда, одни говорят, что он сжёг медицинский архив при храме Асклепия в Косе, а другие упоминают медицинскую библиотеку в Книде (её создала другая ветвь потомков Асклепия, конкурирующая с кланом Гиппократа). Но в одном биографы схожи: они утверждают, что знания «отца медицины» родились из пепла этих пожаров. Они считают, что Гиппократ присвоил эти письменные источники и на их основе создал свои знаменитые труды, так называемый «Гиппократов сборник». Удивительно, но Гиппократ стал первым врачом, оставившим такое огромное медицинское наследие. Впрочем, современные историки отрицают эту версию, считая её происками конкурентов.

Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: primum nоn nосеге, что переводится на русский как "прежде всего - не навреди (или - не повреди)", где слова "прежде все- го" могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача. Нередко в принципе "не навреди" усматривают суть вра- чебной этики Гиппократа, однако на самом деле в его трудах такого утверждения нет. В клятве Гиппократа, впрочем, говорится: "Я направлю режим больных к их вы- годе сообразно с моими силами и моим разумением , воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправед- ливости", но в контексте всей клятвы эти слова трудно признать ее основным мотивом, хотя бы потому, что на первое место - и по последовательности изложения, и по смыслу - в клятве поставлены чрезвычайно сильные обяза- тельства вступающего в профессию по отношению к своему учителю. Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под вредом при- менительно к сфере биомедицины, прежде всего - примени- тельно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентами. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы вреда: - вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; - вред, вызванный недобросовестностью, злым или ко- рыстным умыслом; - вред, вызванный неверными, нерасчетливыми или нек- валифицированными действиями; - вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Каждая из этих разновидностей вреда, очевидно, будет оцениваться по-своему. Что касается первой - неоказания помощи, то в некоторых - но только в некоторых - случа- ях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, т. е. с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным нормативным документом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической или администра- тивной. Положим, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Тогда он будет ответствен- ным, во-первых, в силу самого факта невыполнения обя- занностей и, во-вторых, в зависимости от тех последс- твий, которые повлекло его бездействие. (Заметим, что первая ответственность будет деонтологической, а вторая - утилитаристской природы.) При этом если по первому обстоятельству ответственность будет безусловной, то по второму она может быть в какой-то мере снята - в том, например, случае, если врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее пациент, которому нс была оказана помощь, либо его родственники могут, вооб- ще говоря, предъявить врачу претензии вплоть до судеб- ного иска. Иное дело - когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В художественной литера- туре, в кино нередко обыгрывается такой сюжет, когда, скажем, в поезде или самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам примерно таким образом: "Ес- ли среди вас есть врач, просим его оказать помощь". В этой ситуации, вообще говоря, врач, оказавшийся среди пассажиров, может самоустраниться, и привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие ка- ким-то путем узнают о его профессии, будет весьма неп- росто (скажем, по американским законам врач частной практики в подобном случае вообще не подлежит юридичес- кой ответственности). Однако в моральном отношении та- кое бездействие явно будет предосудительным, и, к при- меру, профессиональная ассоциация американских врачей вполне может лишить совершившего этот поступок лицен- зии, дающей право заниматься медицинской практикой. Вторая разновидность - вред, причиненный вследствие недобросовестности (т. е. ненадлежащего исполнения сво- их прямых обязанностей - грубо говоря, врач, допустим, просто поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно - тоже является объектом скорее административно-юридичес- кого, чем этического интереса, хотя, конечно, и заслу- живает безусловного морального осуждения. Не вызывает особых затруднений с точки зрения эти- ческого анализа и следующая разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В этой связи, однако, важно отметить, что само понятие квали- фикации врача имеет не только сугубо техническое, но и моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово "обычно": одно дело - если речь идет о рядовом, "среднем" враче, и совсем другое - если о спе- циалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в мо- ральном отношении. Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей - это объективно необходимый вред. На первый взгляд сама постановка вопроса о таком вреде может показаться пара- доксальной: как же так, ведь пациент и обращается-то к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет в себе и тот или иной вред для пациента. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны - со стороны пациента, то можно будет увидеть самые разные виды вреда. Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое па- циент вполне мог посвятить чему-то другому, более при- ятному для него, либо из-за этого визита не смог сде- лать какие-то важные для себя дела. А если, скажем, врач предписывает ему какой-то определенный режим, то здесь вред выражается в некотором, и порой весьма су- щественном, ограничении возможностей пациента, его свободы. В случае же госпи- тализации этот вред, связанный с ограничением возмож- ностей, становится особенно значительным. Еще одна форма вреда связана с информированием паци- ента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть связан как с утаиванием информации, с обманом пациента, так и с со- общением ему правдивой информации. С одной стороны, об- манывая кого-либо, мы этим сами по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря уже о том, что человек, делающий что-то на основе недоста- точной или неверной информации, может невольно нанести ущерб и себе, и окружающим. Но, с другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его психического состояния. Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нару- шением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред не- избежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту тем не менее может быть нанесен вред - который теперь уже оказывает- ся неизбежным, - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям, скажем, пос- редством их инфицирова-ния. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причине- нии ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда. Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры - получается, что врач (разумеет- ся, с благой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту физические боли. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, увечье, которое сделает паци- ента инвалидом. Наконец, возможен и такой вариант, когда пациент страдает от смертельного, неизлечимого недуга, к тому же сопровождающегося сильнейшими болями - в этом случае пациент может решить, что скорая и безболезненная смерть для него будет представлять меньший вред, чем продолжение тяжелых и безнадежных мучений. Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип "прежде всего - не навреди" буквально, т. е. в смысле избегания вообще какого бы то ни было вреда, то врачу следовало бы в принципе отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом. В отличие от всех других перечисленных нами ранее разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в данном случае - и это стоит подчеркнуть еще раз - речь идет о таком вреде, который неизбежен, коль скоро предполагается, что пациент получит от врача некое бла- го. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при вы- бираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами. Конечно, вред, наносимый врачом, может относиться не только непосредственно к пациенту. Скажем, в ситуации, когда есть угроза жизни беременной женщины, может воз- никнуть необходимость аборта, т. е. нанесения непопра- вимого вреда невинному человеческому существу. Или дру- гой пример: жизнеподдерживающее лечение для одного больного может обернуться вредом для других, которые не смогут - в силу нехватки соответствующих ресурсов - по- лучить доступ к аппаратуре, способной сохранить им жизнь. В такого рода ситуациях, хотя принцип "не навре- ди" и сохраняет силу, однако одного его оказывается не- достаточно для взвешенного и морально оправданного вы- бора. Таким образом, принцип "не навреди" имеет смысл по- нимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, дол- жен быть только вредом объективно неизбежным и мини- мальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным, что ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключитель- ное и редкое, напротив, они (независимо от того, нас- колько сам врач чуток и восприимчив в моральном отноше- нии) - неотъемлемая составная часть этой его повседнев- ной деятельности. Отметим, наконец, и такое обстоятельство. Вред, ко- торый могут принести пациенту действия врача, бывает намеренным либо ненамеренным. О намеренном вреде мы мо- жем говорить в случаях бездействия, умышленного причи- нения вреда и объективно неизбежного вреда. Его можно предвидеть заранее и оценить его возможные масштабы. Но часто люди, в том числе и врачи, своими действиями при- чиняют ненамеренный вред. И здесь также возможны два варианта - когда вред не был предусмотрен из-за нежела- ния задуматься о возможных последствиях, либо когда он проистекает из неконтролируемых внешних обстоятельств. Принцип "делай благо" Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, од- нако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к био- медицине. Принцип "не навреди" известен далеко за пределами медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, т. е. исходным требова- нием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является прежде всего ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, далеко не исчерпывается. Кро- ме того, как уже отмечалось ранее, в форме запретов обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, если я - не в качестве врача, а в качестве просто индивида - опасаюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия. Принцип же "делай благо (или твори добро)" - это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как благодеяние, благо- творительность, милосердие, филантропия. К сожале- нию, за прошедшие десятилетия сложилась традиция - которая сейчас только начинает из- живаться - пренебрежительного, а нередко даже цинич- ного отношения к тому, что стоит за этими словами. Иначе говоря, считалось, что такого рода действия представляют собой нечто необязатель- ное, надуманное, а то и вовсе лицемерное. Дело в том, что эти действия предполагают в первую очередь не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмоции, как сострадание, жалость, кото- рые порой рассматриваются как нечто, подчеркивающее слабость, а значит, оскорбительное и унижающее того, на кого они направлены. И долгое время считалось, что бла- готворительность по отношению к конкретному человеку лишь отвлекает от решения глобальной задачи - создания таких социальных условии, когда все будут сильными и никого не надо будет жалеть. Увы, как оказалось, сла- бость, боль и страдание - это отнюдь не временные, при- сущие только определенным этапам истории, а неискорени- мые спутники человеческого существования в этом мире... Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду нс только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исп- равить, будь это боль, страдание, недееспособность, на- конец, смерть пациента. Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа "делай благо". Так, в самой край- ней форме он может истолковываться в смысле обязатель- ного самопожертвования и крайнего альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с эти принципом, мог бы счесть себя обязанным предложить для пересадки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно и, более того, безнравственно требо- вать от человека такой степени самопожертвования. Поэтому иногда принцип "делай благо" понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство - хотя следование ему и заслуживает одобрения, но вместе с тем нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказы- вается делать добро другому. Таким образом, обоснование этого принципа сводится к непростому вопросу о том, можно ли и если да, то в каких случаях, говорить об обязанности де- лать благо? Можем ли мы, к примеру, требовать от того, кто плохо плавает, чтобы он бросился спасать человека, тонущего в полусотне метров от берега? И, с другой сто- роны, если этому плохому пловцу надо проплыть лишь два-три метра, чтобы передать тонущему спасательный круг, можно ли считать, что он морально не обязан сде- лать этого? Анализируя этот пример, уже упоминавшиеся нами Би- чамп и Чил-дресс предлагают в поисках отве- тов опираться на такую схему: некто Х имеет обязательство совершить благо в отно- шении другого человека, Y, если и только если выполня- ется каждое из следующих условий, причем Х знает об этом: 1) перед Y стоит значительная угроза; 2) для предотвращения этой угрозы необходимы дейс- твия Х (одного или совместно с другими людьми); 3) есть большая вероятность того, что действия Х предотвратят эту угрозу; 4) действия Х не влекут существенного риска, затрат или потерь для него; 5) ожидаемое благо для Y перевешивает вероятный риск, затраты или потери для Х. Очевидно, что с точки зрения этой схемы наш плохой пловец будет обязан предп- ринять действия по спасению тонущего во втором случае и не будет, в силу условий 4) и 5), обязан делать этого в первом случае. Естественно, в разных этических теориях обязанность делать добро обосновывается по-разному. Так, утилита- ристы считают ее непосредственным следствием принципа пользы - делая добро другим, мы увеличиваем общее коли- чество блага в мире, тогда как в деонтологической этике Канта она является требованием, вытекающим из категори- ческого императива - если ты хочешь, чтобы делание доб- ра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим. Д. Юм обосновывал необходимость делать добро другим природой социальных взаимодействий: живя в обществе, я получаю блага от то- го, что делают другие, а потому и я обязан действовать в их интересах. До сих пор мы обсуждали принцип "делай благо" приме- нительно к таким ситуациям, в которых обе участвующие стороны не связаны между собой какими-либо специальными отношениями. Однако в тех случаях, когда такие отноше- ния существуют, обязательство делать добро становится более весомым. Скажем, если человеку предлагают пожерт- вовать свою почку для пересадки, которая может спасти жизнь кому-то, кто не является его родственником, то нельзя сказать, что для этого человека такое самопо- жертвование является обязанностью (а наше законодатель- ство просто запрещает такой род донорства). Если же до- нором почки будет родитель, а реципиентом - его ребе- нок, то в этом случае такой акт благодеяния будет представляться много более обязательным. Здесь отноше- ния являются специальными в том смысле, что быть роди- телем - значит выступать в определенной социальной ро- ли, которая налагает достаточно серьезные обязательст- ва. Другой тип специальных отношений - это отношения, оп- ределяемые каким-либо соглашением, договором, контрак- том (причем далеко не всегда зафиксированным в виде до- кумента), которым могут обусловливаться действия, нап- равленные на обеспечение блага участвующих сторон. Еще один тип специальных отношений, предполагающих определенные обязательства по обеспечению блага - это отношения между профессионалом, с одной стороны, и кли- ентом, пациентом, потребителем оказываемых этих профес- сионалом услуг - с другой. Профессионал - это, скажем, врач, юрист, милиционер, преподаватель, тренер и т. п., тот, кто обладает специфическими знаниями и умениями и выступает в соответствующей социальной роли. Социальный смысл, предназначение его деятельности и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые к нему обращаются за помощью. Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения и медицины, ко- торая бы ограничивалась лишь задачей непричинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований поддерживать эту систему. Поэтому целью всего здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит, и всех людей и общества в целом. Когда, к примеру, были изобретены ме- тоды предотвращения таких болезней, как желтая лихорад- ка или чума, вполне естественным было осуществление по- зитивных действий, т. е. принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах. Напротив, не предпринимать эти меры было бы морально безответственным. В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы - это обеспечение здоровья пациентов. Задача здравоохранения - предупре- дить потерю здоровья, если это возможно, восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходит- ся довольствоваться и меньшим, например, тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже - в случае паллиативной медицины - облегчить боли и страдания умирающего. Между прочим, в клятве Гиппократа обязанность делать добро в качестве безусловного долга распространяется на отношение вступающего во врачебное сословие к своему учителю и даже к его семье. Что же касается отношения к пациентам, то в этом смысле клятва оказывается далеко не столь категорически обязывающей - здесь он выступает скорее как представитель гильдии или цеха, т. е. корпо- рации, добровольно вступающий в контакт с теми, кто хо- чет и может обратиться к нему за помощью. Его социаль- ная роль в отношениях с ними - это в буквальном смысле слова роль благодетеля, т.е. того, кто делает благо. В современной же медицине на первый план выступают обязательства врача по отношению к обществу и к своим пациентам, как прошлым, так и нынешним. С точки зрения той взаимности, о которой писал Юм, основанием этих обязательств можно считать, скажем, полученное врачом образование - а сегодня оно если не целиком, то в преобладающей мере осуществляется за счет ресурсов общества, и те привилегии, которые об- щество дает этой профессии (хотя применительно к сегод- няшнему отечественному здравоохранению разговор о при- вилегиях медиков, видимо, будет воспринят едва ли не как издевка), или предоставляемую благодаря работе с пациентами возможность приобретать и совершенствовать практическое мастерство, а также проводить исследова- ния. В целом, в отличие от времен Гиппократа, для сов- ременного врача обязанность делать благо для пациентов является намного более императивной. Еще одна проблема, связанная с принципом "делай бла- го", касается того, кто определяет содержание того бла- га или добра, которое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: "Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумени- ем..." (курсив мой. - Б. Ю.). Многовековая традиция ме- дицинской практики состоит в том, что в каждом конкрет- ном случае именно врач решает, в чем состоит благо па- циента. Такой подход принято называть патерна-листским (от лат. pater - отец), поскольку врач при этом высту- пает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо. Термин "патернализм" по своему происхождению отно- сится к языку социально-политических теорий и характе- ризует такой тип отношений государства, с одной сторо- ны, и подданных либо граждан - с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным предс- тавителем и выразителем их блага и их интересов, т. е. принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же они, в свою очередь, исходят из того, что государство само полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, ко- торые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слова, сколько под- данными, в пользу государства. Кант считал сутью патер- налистского правительства (imperium patemale) велико- душное ограничение свободы его субъектов, т. е. поддан- ных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспо- тизм. Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются от- ношения власти, т.е. господства одних и подчинения дру- гих. Одной из таких сфер является и сфера здравоохране- ния. Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается во имя их блага. И здесь необ- ходимо сказать о том, что в России традиции патернализ- ма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где определяющим типом взаимоотношений врача и пациента бы- ла многократно и с блеском описанная в нашей художест- венной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благопо- лучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии ра- зумно определить, в чем заключается их благо. С опреде- ленными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малогра- мотный крестьянин и перестал быть основным, преобладаю- щим типом пациента. Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обуслов- лен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей, ценности врача, а следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с цен- ностями самого пациента и его представлениями о собс- твенном благе. Принцип уважения автономии пациента В отличие от двух рассмотренных, этот принцип стано- вится одним из основополагающих в биомедицинской этике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ста- вится под сомнение безусловная и исключительная компе- тентность врача в определении блага пациента. Выше мы уже обсуждали понятие автономии, которое яв- ляется одним из ключевых в этике, поскольку только ав- тономная личность может делать свободный выбор, и толь- ко там, где есть такой выбор, можно говорить об ответс- твенности, вообще применять какие бы то ни было этичес- кие категории. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует: а) преднамеренно (на философском языке - интенцио- нально), т. е. в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом; б) с пониманием того, что именно он делает; в) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия. В соответствии с первым условием действие, которое носит чисто реактивный характер, которое мы осуществля- ем не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не бу- дет считаться автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться в большей или меньшей степени. Если, скажем, доктор предлагает пациенту какую-либо серьезную хирургическую операцию, то пациенту вовсе не обязательно иметь все те специальные знания, которыми располагает доктор, для того, чтобы сделать автономный выбор: ему, вообще говоря, достаточно понимать лишь су- щество дела, а отнюдь не все те детали, которые включа- ет данная ситуация. Пациент, далее, может обратиться в этом случае за советом к кому-то из своих близких, и их мне- ния, безусловно, будут влиять на его выбор. Но если он воспринимает эти мнения не как приказ, а только как до- полнительную информацию для принятия решения, то его окончательный выбор будет автономным. В конечном счете он может согласиться или не согласиться с предложением, принять или не принять замысел доктора, но и в том слу- чае, когда он соглашается, он по сути авторизует наме- рение доктора, т.е. делает его своим собственным реше- нием. Тем самым удовлетворяется и первое условие авто- номного выбора. Вполне возможно, что делая свой выбор, пациент будет руководствоваться в первую очередь авторитетом доктора. Но и в этой ситуации выбор, на котором остановится па- циент, будет именно его собственным и, значит, автоном- ным решением. Рассматриваемый принцип, впрочем, не ограничивается признанием автономии. Он предполагает и нечто большее, а именно - уважение автономии пациента, в частности, того, что именно выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией доктора, должен определять дальнейшие действия последнего. Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность само- ценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. Одновременно он является и конкретным выражением этого представления. Согласно деонтологи- че-ской этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и, следовательно, он в состоянии сам опреде- лять собственную судьбу. Тот, кто рассматривает данного человека только как средство для достижения своих целей безотносительно к целям (здесь можно добавить - к жела- ниям, намерениям, устремлениям) самого этого человека, ограничивает его свободу, а тем самым и отказывает ему в автономии. В этой связи Кант высказывает такое соображение, легшее сегодня в основу практически всех международных и национальных этических кодексов, деклараций и иных документов, регулирующих моральную и юридическую сторо- ну медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека: "Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага". (Курсив мой. - Б. Ю.). Это - чрезвычайно сильное требование, ведь речь идет о том, что благо отдельной личности не просто со- размерно, но даже более значимо, чем благо всего чело- вечества. Оно может показаться чрезмерным, завышенным, но история дает массу примеров того, как принесение блага и интересов отдельного человека на алтарь всеоб- щего блага, пусть даже самого возвышенного, оборачива- лось неисчислимыми бедами не только для отдельных лю- дей, но и для общества в целом. С этой мыслью Канта, заметим, перекликаются и знаменитые слова Ф. М. Досто- евского из "Братьев Карамазовых" о том, что всеобщее счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы од- на слезинка ребенка.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы

Изучение моделей Гиппократа и Парацельса. Биоэтика (принцип "уважения прав и достоинства человека"). Деонтологическая модель (принцип "соблюдения долга"). Особенности медицинской деятельности, основанной на взаимном доверии больного и медработника.

презентация , добавлен 07.07.2016


Деонтологические принципы Гиппократа. Принцип "не навреди" (модель Гиппократа). Необходимость профессиональной подготовки хирурга и вред невежд. Врачевание - наука или искусство? Коллегиальное решений вопросов диагноза и лечения.

реферат , добавлен 14.12.2006


Учение Гиппократа - основателя древней научной медицины, реформатора медицинской школы Античности. Коллекция медицинских трактатов, известная как Гиппократовский корпус. Клятва Гиппократа, принципы непричинения вреда, сохранения врачебной тайны.

презентация , добавлен 10.12.2015


Происхождение и жизненный путь Гиппократа, заложившего основы медицинской науки. Научные труды в области фармации. Взгляды Гиппократа на развитие античной медицины. Античные методики приготовления лекарственных средств. Основы медицинской этики.

реферат , добавлен 06.06.2016


Описание биографических данных о Гиппократе как "отце медицины" в трудах Платона, Галена, Сорана Эфесского и произведениях поэта Иоанна Цеца. Сочинения Галена "Об элементах по Гиппократу" и "О мнениях Гиппократа и Платона". Значение "Клятвы Гиппократа".

курсовая работа , добавлен 02.09.2013


Гиппократ как великий реформатор античной медицины и материалистом. Представление о высоком моральном облике и образце этического поведения врача. Правила врачебной этики, сформулированные в "Клятве Гиппократа" и их ценности для молодого поколения врачей.

презентация , добавлен 13.05.2015


История становления медицины, вклад в различные отрасли биологии и представления о причинах болезни. Гиппократов сборник и клятва. Развитие учения о болезнях и диагностике, рассмотрение их в тесной связи с окружающей природой в трудах Гиппократа.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http :// www . allbest . ru /

Принципы и правила биоэтики

Введение

Переходя теперь к изложению принципов биоэтики, сразу же обратим внимание на следующее обстоятельство. После сказанного в предыдущей главе, особенно по поводу многообразия этических теорий, должно быть очевидным, что невозможно выдвинуть такой принцип или набор принципов, который удовлетворял бы всех без исключения. Поэтому и мы отнюдь не намерены ставить здесь подобной задачи. В соответствующей литературе предлагается много вариантов ее решения, как с точки зрения выбора тех или иных принципов в качестве основополагающих, так и с точки зрения взаимоотношений между этими принципами. Мы остановимся на одном из них, получившем наиболее широкое признание. Речь идет о концепции, предложенной известными американскими специалистами Томом Бичампом и Джеймсом Чилдресом в их неоднократно переиздававшейся книге "Принципы биомедицинской этики".

Следует отметить, что, опираясь на концепцию Бичампа и Чилдреса, можно в систематической, компактной и удобной для восприятия и понимания форме изложить этические основания биомедицины. Авторы выдвигают в качестве основополагающих четыре принципа.

1. Принцип "не навреди" и принцип "делай добро", как основные моральные регуляторы в традиционной медицинской этике

Принцип "не навреди". Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: "primum non nocere", что переводится на русский как "прежде всего - не навреди (или - не повреди)", где слова "прежде всего" могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача.

Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под "вредом" применительно к сфере биомедицины, главным образом - применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентом. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны у врача, можно различить такие формы "вреда":

1) вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;

2) вред, вызванный небрежностью либо злым умыслом, например корыстной целью;

3) вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями;

4) вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями (предусмотренный и непредусмотренный).

Каждая из этих разновидностей вреда оценивается по-разному. Что касается первого - неоказание помощи, то в некоторых (но только в некоторых) случаях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, то есть с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным правовым нормативным актом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической, влекущей соответствующую ответственность согласно Уголовному Кодексу РФ.

Вторая разновидность - вред, причиненный вследствие небрежности, недобросовестности (то есть ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей, зафиксированных каким-либо правовым актом, - просто говоря, когда врач, допустим, поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно - тоже является объектом скорее юридического, чем этического регулирования, хотя, безусловно, заслуживает и морального осуждения.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа и следующая разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В связи с этим, однако, важно отметить, что само понятие квалификации врача имеет не только сугубо "техническое", но и моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово "обычно". Одно дело, если речь идет о рядовом, "среднем" враче, и совсем другое, если о специалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении.

Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей вреда - это объективно необходимый вред. На первый взгляд, сама постановка вопроса о таком вреде может показаться парадоксальной: ведь пациент и обращается к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет" в себе вероятность причинения того или иного вреда пациенту. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны, - со стороны пациента, - то можно будет увидеть самые разные виды вреда.

Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое пациент мог бы посвятить чему-то другому, более приятному для него, либо, напротив, в результате не смог сделать какие-то другие важные для себя дела. А если врач предписывает пациенту какой-то определенный режим, то тогда вред выражается в некотором (порой весьма существенном) ограничении возможностей пациента, его свободы; в случае госпитализации вред, связанный с ограничением возможностей, становится особенно значительным.

Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть причинен в связи с утаиванием информации, с обманом пациента, а также и с сообщением ему правдивой информации. С одной стороны, обманывая кого-либо, мы этим самим по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинства, не говоря о том, что человек, делающий что-то на основе недостаточной или неверной информации, может невольно причинить ущерб и себе, и окружающим. С другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его эмоционального состояния.

Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред - который теперь уже оказывается неизбежным - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям посредством их инфицирования. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причинении ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, конечно, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда.

Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры. Получается, что врач (разумеется, с благой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту физические страдания. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, ампутацию какого-то органа, что сделает пациента инвалидом.

Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип "прежде всего - не навреди" буквально, то есть в смысле избегания вообще какого-то ни было вреда, то врачу следовало просто отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом.

В отличие от всех других перечисленных выше разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в некоторых случаях бывает, что вред неизбежен, если предполагается, что пациент в результате получит от врача некое благо. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Таким образом, принцип "не навреди" имеет смысл понимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, должен быть, отметим еще раз, только вредом объективно неизбежным и минимальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным весьма важное обстоятельство: ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключительное и редкое, напротив, они (независимо от того, насколько сам врач чуток и восприимчив в моральном отношении) - неотъемлемая составная часть его повседневной деятельности.

Принцип "делай благо". Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, однако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к биомедицине.

Принцип "не навреди" известен далеко за пределами медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, то есть исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является, прежде всего, ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, не исчерпывается. В форме запретов, как уже отмечалось ранее, обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, если я - не в качестве врача, а в качестве просто индивида - опасаюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия.

Принцип же "делай благо" (или "твори добро") - это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий.

Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду не только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь это боль, страдание, недееспособность, наконец, смерть пациента.

Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа "делай благо". Так, в самой крайней форме он может истолковываться в смысле обязательного самопожертвования и предельного альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с этим принципом, может счесть себя обязанным предложить для пересадки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно в, более того, безнравственно требовать от человека такой степени самопожертвования.

Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения, которая бы ограничивалась лишь задачей не причинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований содержать ни этого врача, ни эту систему. Поэтому целью здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит, каждого человека и общества в целом. Когда были изобретены методы предотвращения таких эпидемических заболеваний, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление обществом позитивных действий, то есть принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах. Напротив, не предпринимать меры было бы морально безответственным.

В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы - обеспечение здоровья пациентов. Соответственно, задача здравоохранения - предупредить потерю здоровья, если это возможно; восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже - в случае паллиативной медицины - облегчить боли и страдания умирающего.

Одна из проблем, связанных с принципом "делай благо", состоит в следующем: кто определяет содержание того блага или добра, которое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: "Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением..." Многовековая традиция медицинской практики базируется на том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским (от латинского "раter" - отец), поскольку врач при этом выступает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо.

Термин "патернализм" по своему происхождению относится к языку социально-политических теорий и характеризует такой тип отношений государства, с одной стороны, и подданных, либо граждан - с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов. Государство принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же граждане, в свою очередь, исходят из того, что государство полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, которые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слона, сколько подданными, в пользу государства. Кант считал сутью "патерналистского правительства" великодушное ограничение свободы его субъектов, то есть подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм.

Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются отношения власти, то есть господства одних и подчинения других. Одной из таких сфер является и сфера здравоохранения.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента влечении, информировании, консультирования. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается (с точки зрения врача) во имя их блага. Здесь необходимо сказать о том, что в России традиции патернализма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где, определяющим типом взаимоотношений врача и пациента была многократно и с блеском описанная в нашей художественной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благополучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии разумно определить, в чем заключается их благо. С определенными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малограмотный крестьянин и перестал быть основным, преобладающим типом пациента.

Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обусловлен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей. Ценности врача, а, следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с ценностями самого пациента и его представлениями о собственном благе.

2. Принцип уважения автономии пациента и правило информированного согласия

Принцип уважения автономии пациента. В отличие от двух рассмотренных выше, этот принцип становится одним из основополагающих в биоэтике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента, понятие автономии является одним из ключевых в этике. Поскольку только автономная личность может делать свободный выбор, и только там, где есть такой выбор, можно говорить об ответственности, вообще применять какие бы то ни было этические категории. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует:

1) преднамеренно (на философском языке - интенционально), то есть в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом;

2) с пониманием того, что именно он делает;

3) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия.

В соответствии с первым условием действие, когда оно носит чисто реактивный характер, которое мы осуществляем, не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не будет считаться автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться в большей или меньшей степени.

Рассматриваемый принцип не ограничивается признанием автономии. Он предполагает и нечто большее, а именно - уважение автономии пациента, в частности того, что выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией врача, должен определять дальнейшие действия последнего.

Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств.

Особенно существенно данное требование для практики биомедицинских экспериментов на человеке, ибо ситуация такого эксперимента с неизбежностью несет в себе конфликтное начало - бремя риска ложится на испытуемого, тогда как предполагаемое благо становится достоянием всего человечества. Разумный выход, видимо, состоит отнюдь не в том, чтобы запретить эксперименты на человеке, хотя есть сторонники и такой точки зрения. Речь о том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся именно для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором.

Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, соответственно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. Важно здесь то, что в каждом случае ограничение автономии должно специально обосновывается другими принципами. В подобных случаях обнаруживается, что данный принцип не является абсолютным; он действует, как говорилось выше, лишь рrima facie. Иначе говоря, дело не в том, что этот принцип ни при каких условиях не должен нарушаться - существенно, чтобы мы сами отдавали себе отчет в том, что нам приходится, мы вынуждены идти на нарушение. И если в той или иной конкретной ситуации требования принципа автономии вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа "не навреди", то возникает необходимость нарушить один из них.

Следует отметить, что действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно: детей, пациентов с некоторыми психическими заболеваниями (признанных судом недееспособными), тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и т.п. Но ограничение автономии в этих случаях оправдывается другим принципом - "делай благо": действуй с целью защитить такого человека от вреда, который он может причинить себе и другим.

Правило информированного согласия. Правило информированного согласия призвано обеспечить уважительное отношение к пациентам или испытуемым в биомедицинских экспериментах как к личностям. Также оно призвано минимизировать угрозу их здоровью, социально-психологическому благополучию и моральным ценностям вследствие недобросовестных или безответственных действий специалистов. Хирургические операции, химиотерапия, длительная госпитализация и многие другие виды медицинского вмешательства могут оказывать серьезное влияние на возможности реализации жизненных планов человека. Применение правила информированного согласия обеспечивает активное участие пациента в выборе методов лечения, оптимальных не только с медицинской точки зрения, но и с точки зрения жизненных ценностей самого человека.

Согласно этому правилу, любое медицинское вмешательство (в том числе и привлечение человека в качестве испытуемого в биомедицинское исследование) должно как обязательное условие включать специальную процедуру получения добровольного согласия пациента или испытуемого. Это согласие получается на основе адекватного информирования о целях предполагаемого вмешательства, его продолжительности, ожидаемых положительных последствиях для пациента или испытуемого, возможных неприятных ощущениях (тошнота, рвота, боль, зуд и т.д.), риске для жизни, физического и/или социо-психологического благополучия. Необходимо также информировать пациента о наличии альтернативных методов лечения и их сравнительной эффективности. Существенным элементом информирования должна быть информация о правах пациентов и испытуемых в данном лечебно-профилактическом или научно-исследовательском учреждении и способах их защиты в тех случая, когда они так или иначе ущемлены.

В настоящее время правило получения информированного согласия пациентов и тех, кто привлекается к участию в клинических испытаниях или медико-биологических исследованиях, стало общепризнанной нормой. В Конституции Российской Федерации в главе 2, статье 21 записано следующее положение: "Никто не может быть, без добровольного согласия, подвергнут медицинским, научным или иным испытаниям". В Федеральном законе РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" это положение конкретизируется в статье 20: "Любое биомедицинское исследование с привлечением человека в качестве объекта может проводиться только после получения письменного согласия гражданина. Гражданин не может быть принужден к участию в биомедицинском исследовании. При получении согласия на биомедицинское исследование гражданину должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. Гражданин имеет право отказаться от участия в исследовании на любой стадии".

Статья 20 распространяет принцип информированного согласия на случаи медицинского вмешательства: "Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина". Согласие на медицинское вмешательство несовершеннолетних (до 15 лет) или недееспособных лиц, получается от их законных представителей. В экстренных случаях, когда состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, вопрос о медицинском вмешательстве решается либо консилиумом специалистов, либо лечащим (дежурным) врачом с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения. Каковы цели применения в медицинской практике и биомедицинских исследованиях правила информированного согласия?

Согласно Бичампу и Чилдресу, их три:

1. Обеспечить уважительное отношение к пациенту или "испытуемому в биомедицинском исследовании как к автономной личности, которая вправе осуществлять свободный выбор и контролировать все процедуры или действия, осуществляемые в процессе лечения или научного исследования с его телом.

2. Минимизировать возможность морального или материального ущерба, который может быть причинен пациенту вследствие недобросовестного лечения или экспериментирования.

3. Создать условия, способствующие повышению чувства ответственности медицинских работников и исследователей за моральное и физическое благополучие пациентов и испытуемых.

Практически нет таких заболеваний или патологических состояний, при которых применялся бы один-единственный метод лечения. Обычно их несколько, например, используя различные фармакологические препараты, врач может обоснованно полагать, что одно из лекарств будет лучше для купирования неблагоприятных симптомов. Но принимать решение он должен вместе с пациентом, который лучше врача знает о своих финансовых возможностях, о своих привычках, распорядке дня и т.д., наконец, об образе жизни вообще. Это его личное знание, которое также важно для принятия оптимального решения о выборе того или иного метода врачевания.

Поэтому правило информированного согласия можно понимать как норму диалогического общения врача и пациента с целью согласования оптимального как с позиции врача, так и с позиции самого пациента выбора метода медицинского вмешательства. Подобное обсуждение должно включать все описанные выше элементы правила информированного согласия. Если это требование выполняется, то в качестве естественного результата снижается опасность нанесения вреда здоровью и интересам пациентов.

Врач и пациент становятся тем самым равноправными партнерами в рамках социального института здравоохранения. Правило информированного согласия в этих условиях оказывается не самоцелью, но средством для обеспечения партнерского диалога заинтересованных сторон.

3. Типы и формы взаимодействия врача и пациента

В современных отношениях врач-пациент выделяют четыре основные модели:

1.Модель технического типа. Одно из следствий биологической революции - возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Научная традиция заключается в том, что ученый должен быть "беспристрастным". Он должен опираться на факты, избегая всех ценностных суждений. Лишь после создания атомной бомбы и медицинских исследований нацистов мы осознали всю глупость и опасность такой позиции. Ученый не может быть свободным от ценностей. Врач в процессе принятия решения не может избежать суждений морального и иного ценностного характера. Такой образ действий был бы оскорбительным для него самого с моральной точки зрения. Он превратился бы в техника, в водопроводчика, который соединяет трубы и промывает засорившиеся системы, не мучаясь никакими вопросами.

2.Модель сакрального типа. Моральное отвращение от модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к тому, что впадают в другую крайность, превращая врача в нового священника. Социолог медицины Роберт Н. Вилсон характеризует эту модель взаимоотношения "врач-пациент" как сакральную. Основной моральный принцип, который выражает традицию сакрального типа, гласит: "Оказывая пациенту помощь, не нанеси ему вреда". Этот принцип созвучен с патриархатом, где слово "отец" служило метафорой для Бога и для священника. И в классической литературе по медицинской социологии в отношениях между врачом и пациентом всегда употребляются образы родителя и ребенка. Такой патернализм в сфере ценностей лишает пациента возможности принимать решения, перекладывая ее на врача. Тем самым он сводит до минимума моральные основания, необходимые для сбалансированной этической системы.

3. Модель коллегиального типа. Пытаясь более адекватно определить отношение "врач-пациент", сохранив фундаментальные ценности и обязанности, некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач - это "друг" больного. Именно в этой модели доверие играет решающую роль. Какие-то признаки сообщества, движимого реальными общими интересами, возникли в радикальном движении в защиту здоровья в бесплатных клиниках, но этнические, классовые, экономические и ценностные различия между людьми превращают принцип общих интересов, не обходимых для модели коллегиального типа в красивую мечту.

4. Модель контрактного типа. Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, это модель, основанная на контракте или соглашении. В понятие контракта не следует вкладывать юридического смысла. Его следует трактовать скорее символически, как традиционный религиозный или брачный обет. Основные принципы свободы, личного достоинства, честности, исполнение обещаний и справедливости необходимы для модели контрактного типа. Лишь в ней может существовать подлинное разделение морального авторитета и ответственности. Она позволяет избежать отказа от морали со стороны врача, что характерно для модели технического типа, и отказа от морали со стороны пациента, что характерно для модели сакрального типа. Она позволяет избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает, что в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой. Если же врач не сможет жить в согласии со своей совестью, вступив в такие отношения, что контракт или расторгается, или не заключается.

Чтобы отношения между врачом и пациентом были действительно равноправными необходимо не только уважать автономию личности партнера по взаимодействию, но и способствовать сохранению этой автономии соблюдая важнейшие правила биоэтики - правдивости и конфиденциальности.

4. Правила правдивости и конфиденциальности ("врачебная тайна")

Правило правдивости. Что означает быть правдивым? Быть правдивым - значит сообщать собеседнику то, что, с точки зрения самого сообщающего, соответствует действительности. Подчеркнем, что речь в данном случае идет не о том, каково реальное положение дел, а именно о том, как его воспринимает информирующий. Иногда это правило выражается в форме запрещения говорить ложь, то есть то, что с точки зрения говорящего является ложным.

Правдивость является необходимым условием нормального общения и социального взаимодействия. Ложь разрушает согласованность, скоординированность взаимодействий между людьми. Представьте себе ситуацию, когда, придя в аптеку, вы усомнитесь в том, что аптекарь считает себя обязанным называть вещи (медикаменты) своими именами. Естественно, вы не сможете считать, что у вас существуют нормальные социальные отношения с людьми, ответственными за то, чтобы этикетка "аспирин" не попала на баночку с мышьяком.

Соблюдение правила правдивости обеспечивает взаимное доверие партнеров по социальному взаимодействию. Чем шире пространство доверительных социальных отношений, в котором человек уверен в правдивости своих партнеров, тем более стабильна его жизнь.

Вряд ли найдется специалист в области этики или врач, который стал бы отрицать важность правила правдивости. Однако существуют большие разногласия относительно того, насколько неукоснительно должно следовать этому принципу. Кант был неумолим всегда и везде. В медицине преобладает иная точка зрения, согласно которой нецелесообразно говорить правду, если она может повредить самочувствию пациента, вызвать у него негативные эмоции, депрессию и т.п.

Взаимодействие не может быть равноправным, если одна из сторон умышленно скрывает (возможно, и из благих побуждений) жизненно важную для другой стороны информацию, превращая тем самым партнера из субъекта социального отношения в предмет манипуляции. Поэтому новый закон об охране здоровья граждан, принятый в 2011 году, гарантирует право пациента на правдивую информацию о диагнозе, прогнозе и методах лечения.

Следует отметить, что вопрос о праве на правдивую информацию не покрывает всех сторон весьма сложного и противоречивого процесса общения пациента с медицинскими работниками. Необходимо также учесть, что он касается не только медицинских работников, но и самих пациентов. Лгущий или скрывающий правду пациент наносит такой же ущерб своим отношениям с врачами и медсестрами, как и лгущий или скрывающий правду врач. В законе обязанность пациентов говорить правду и право врача получать эту правдивую информацию не оговорены. Однако это обстоятельство не снимает моральной ответственности пациента за поддержание доверительных отношений.

Правило конфиденциальности. Если правило правдивости обеспечивает открытость партнеров по социальному взаимодействию врача и пациента, то правило конфиденциальности призвано предохранить эту ячейку общества от несанкционированного непосредственными участниками вторжения извне. Та информация о пациенте, которую он передает врачу или сам врач получает в результате обследования, не может быть передана третьим лицам без разрешения этого пациента.

В форме понятия "врачебная тайна" правило конфиденциальности зафиксировано во многих этических кодексах, начиная уже с клятвы Гиппократа. В законе РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации" конфиденциальности посвящена статья 13 "Врачебная тайна". Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Использование термина "врачебная" оправдано традицией, но неточно по существу дела, так как речь идет об обязательствах не только врачей, но и любых других медицинских и фармацевтических работников, а также и должностных лиц, которым медицинская информация передана в соответствии с законом.

Предметом конфиденциальности являются диагноз заболевания, данные о состоянии здоровья, прогноз и все те сведения, которые врач получает в результате обследования или при выслушивании жалоб пациента. Конфиденциальной должна быть и немедицинская информация о пациенте или его близких, которая стала известна врачу в процессе выполнения им служебных обязанностей. Законодательством строго определен достаточно узкий круг ситуаций, при которых медицинский работник вправе передать известную ему информацию третьим лицам. Речь идет, прежде всего, о тех случаях, когда пациент не способен самостоятельно выразить свою волю из-за нарушения сознания или по причине несовершеннолетия. Причем в последнем случае устанавливается предел, соответствующий 15 годам. Медицинская информация о состоянии здоровья несовершеннолетних старше 15 лет может быть передана родителям или другим лицам только с согласия самих подростков. Закон также ограничивает действие правила конфиденциальности при наличии угрозы распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений или поражений. Так же как и законодательства других стран, закон РФ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской федерации" допускает нарушение конфиденциальности при наличии у врача основания предполагать, что ущерб здоровью пациента явился следствием противоправных действий.

Как подчеркивает специалист в области медицинской этики Р.Эдвардс, существует семь основных факторов, действие которых обеспечивает столь существенное значение конфиденциальности во многих областях профессиональной деятельности, но особенно в медицине.

1. Конфиденциальность в отношениях между профессионалом и клиентом (врачом и пациентом) желательна, поскольку она является подтверждением и защитой другой, более фундаментальной ценности, которая в английском языке обозначается как "рrivacy". На наш взгляд, на русский язык это понятие лучше всего переводить словосочетанием "неприкосновенность частной жизни", которое используется, в частности, в "Гражданском кодексе Российской Федерации".

В процессе врачевания что-то из относящегося к внутреннему миру пациента может стать известно врачу, подвергнуться совместному разбору и обсуждению. Врач для эффективной диагностики и лечения нуждается подчас в самой интимной информации о частной жизни пациента. Гарантия безусловного соблюдения конфиденциальности со стороны медика позволяет пациенту быть достаточно откровенным, не опасаясь, что столь существенная для современного человека моральная ценность, как неприкосновенность его частной жизни, будет как-либо нарушена.

2. Правило конфиденциальности является условием защиты социального статуса пациента. Мы живем в несовершенном мире, а котором достаточно часто медицинский диагноз или другая медицинская информация может стать клеймом для человека, что будет значительно ограничивать возможности его социального самоутверждения.

3. Правило конфиденциальности вместе с тем защищает и экономические интересы пациентов. Информация о том, что человек болен раком, даже в той его форме, при которой возможно практическое выздоровление, может резко ограничить возможности продвижения по службе или занятия выборных должностей.

4. Конфиденциальность отношений между профессионалами и клиентами необходима для обеспечения откровенности их общения. Пациент, обнажаясь и телесно и душевно перед врачом, должен быть убежден, что это не приведет к нежелательным последствиям. Только уверенностью пациентов в неукоснительном соблюдении конфиденциальности обеспечивается откровенность, без которой невозможна нормальная профессиональная деятельность медицинских работников.

5. Оттого, насколько эффективно врачи способны обеспечивать конфиденциальность информации о своих патентах, непосредственно зависит их престиж, имидж в глазах общества и их популярность. Современное законодательство по здравоохранению наделяет пациентов правом выбора врача и медицинского учреждения. Естественно, что в ситуации выбора предпочтение будет отдано тому, кто, помимо высоких профессиональных качеств, демонстрирует и соответствие достаточно высокому моральному стандарту, в котором соблюдение конфиденциальности играет весьма существенную роль.

6. Эффективно защищая конфиденциальность, медицинские работники обеспечивают доверие в отношениях с пациентами. Понятие доверия шире, чем понятие откровенности. Находясь, к примеру, в больнице, пациент может оказаться в ситуации, когда вследствие неблагоприятного развития заболевания или в результате проведения медицинского вмешательства контроль его состояния окажется полностью в руках врачей. Пациент должен доверять врачам, верить в то, что они во всех такого рода ситуациях будут руководствоваться, прежде всего, его интересами.

7. Существенное значение соблюдения правила конфиденциальности для реализации права пациента на автономию эффективный контроль над тем, что и как происходит в его жизни. В ряде аспектов это право пересекается с защитой неприкосновенности частной жизни, необходимостью гарантий социального статуса и экономических интересов пациентов. Однако право на автономию имеет и более общий характер. Дело в том, что в принципе человек сознает себя полноценной, ответственной личностью только тогда, когда он способен эффективно контролировать события, происходящие в его жизни. В этом - залог его личной свободы, минимальной зависимости от внешних сил, стремящихся манипулировать его поведением. Разглашение медицинской информации делает человека более уязвимым и зависимым в этом отношении.

5. Принцип справедливости

Нравственная идея справедливости - одна из основных идей регулирующих человеческие отношения, в том числе и в здравоохранении.

Существует несколько форм справедливости (например, процессуальная, карающая, компенсаторная). В сфере здравоохранения главное значение приобретает гак называемая дистрибутивная, или распределительная справедливость, занимающаяся вопросами надлежащего распределения блага в сфере здравоохранения в условиях дефицита.

Распределение осуществляется на макро- и микро-уровнях. Вопросы макро-распределения - это распределение блага, услуг на уровне социума, они являются сферой нравственной политики и неразрывно связаны с экономическими вопросами. Проблемы макро-распределения включают в себя финансирование научно-исследовательской работы, лечебных и профилактических программ, медицинского образования, массового просвещения в вопросах здоровья. В условиях дефицита средств решения в этой области должны быть продуманными и справедливыми. Несмотря на важность вопросов макро-распределения, вопросы микрораспределения являются более насущными для работников здравоохранения. Микрораспределение ограниченных ресурсов имеет отношение к проявлению справедливости в конкретных клинических случаях.

В результате дефицита возможностей предоставления лечения возникают вопросы: кому это лечение будет предоставляться, если невозможно пролечить всех нуждающихся? Кто будет решать эти вопросы? Каковы критерии принятия подобных решений?

Выбор кандидатов для лечения в основном делится на два этапа. Первый этап - это предварительный отбор, основанный на медицинских показаниях. Второй более трудный этап - это конечный отбор из предварительно отобранных кандидатов. Если первый этап отбора находится в компетенции медиков, то для финального отбора необходимо привлечь критерии немедицинского характера. Одна из альтернативных установок это невозможность принудительного отбора, за исключением тех случаев, когда кто-то из нуждающихся добровольно отказывается от лечения. Вторая установка - это неоправданность выбора на основании платежеспособности пациента. При этом Р.Витч называет этот способ "одним из наименее оправдательных способов распределения спасательной" технологии". Необходимо помнить, что экономические критерии не должны подменять критерии этические.

Следующая неудачная установка заключается в попытке осуществить окончательный отбор пациентов на основе строгих медицинских критериев. Этот подход уменьшает значение морального фактора в принятии решения, т.к. основывается на преобладании медицинского аспекта над другими аспектами жизни.

Альтернативный подход в микрораспределении - это учет незащищенности. Здесь пациенты отбираются на основе уязвимости, связанной либо с их общественным положением, либо с особым риском, как в старой поговорке "сначала женщины и дети". Как известно, незащищенность, как и благосостояние, трудно определить. Это зависит от культурных, традиционных представлений. Общий учет незащищенности может быть включен в более результативные подходы.

Другой подход - это учет социальной значимости, согласно этому подходу, индивиды отбираются на основе их социальной ценности. Однако, подход по меркам социальной значимости может свести человека к выполняемой им социальной ролью, связям и функциям. Он снижает достоинство человека как личности, которое не может быть сведено к его вкладу в развитие общества.

В микрораспределении можно выделить два основных альтернативных подхода. Первый основан на праве первого: "кто первым пришел", в его основе - естественная случайность (везение). Второй - это выбор наугад. Ни один из выше упомянутых подходов не содержит справедливости в форме равенства, одинакового доступа и одинаковой возможности. Бичамп и Чилдрес утверждают, что в ситуации жизни и смерти равенство может обеспечиваться очередностью, лотереей или выбором наугад, в зависимости от обстоятельств. Наиболее приемлем принцип "право первого", когда невозможно использовать принцип предпочтения по социальной значимости. Лотерейный выбор на второй стадии - это форма выбора наугад или создание искусственной случайности. По мнению Чилдреса, этот метод наиболее подходит для "сохранения значительной степени личного достоинства, обеспечивая равенство возможностей". В условиях очередности выбор наугад не нарушит отношения доверия между врачом и пациентом. Пациент знает, что он не будет оставлен ради финансово "привлекательного" пациента. При этом не унижается его чувство собственного достоинства. Но выбор наугад имеет свои недостатки, и немногие поддерживают его применение во всех случаях без исключения. Но исключения должны быть редки и тщательно контролируемы, чтобы не нарушать моральные и другие ценности, сохраняемые в выборе наугад.

В 1971 году гарвардский философ Джон Ролз (John Rawls) опубликовал книгу "Теория справедливости". Сочинение продолжает привлекать значительное внимание и было охарактеризовано некоторыми философами как наиболее значительная книга по моральной и социальной философии ХХ столетия.

Ролз разработал теорию, которая объединяет сильные стороны утилитаризма и деонтологической точки зрения Канта, и в тоже время избежал недостатков каждой из теорий. Теория справедливости Ролза касается скорее социальных институтов, а не индивидуальных действий. Для Ролза основная цель государства - оберегать и поддерживать свободу и благосостояние индивидуумов. Таким образом, принцип справедливости необходим, чтобы служить в качестве стандарта конструирования и оценки социальных институтов и практик. Он обеспечивает способ разрешения конфликтов между конкурирующими притязаниями, которые выдвигают отдельные лица, и средствами защиты законных интересов индивидуумов. В некотором смысле, принцип справедливости составляет программу развития справедливого общества.

Ролз выдвинул два основных принципа справедливости:

1) Каждый индивид должен обладать равным правом в отношении наиболее общей системы равных основных свобод, совместимой с подобными системами свобод для всех остальных людей.

2) Социальные и экономические неравенства должны быть организованы таким образом, что они одновременно:

а) ведут к наибольшей выгоде наименее преуспевших, в соответствии с принципом справедливых сбережений, и

б) делают открытыми для всех должности и положения в условиях честного равенства возможностей".

Согласно Ролзу, эти два принципа способны регулировать распределение всех социальных благ: свободу, собственность, богатство и социальные привилегии.

Если говорить о теории справедливости Ролза в медицинском контексте, то она подтверждает легитимность патернализма, хотя автор не пытается детализировать справедливое решение в индивидуальных случаях. Он просто говорит нам, что необходимо учитывать предпочтения других, если они известны нам и тогда, когда мы принимаем решения за других, потому что они не способны самостоятельно действовать.

Например, человек имеет право решать, насколько будет он рисковать своей жизнью и здоровьем. Таким образом, требуется добровольное согласие до того, как кто-либо может стать объектом исследования. Однако общество может решить вознаграждать лиц, добровольно участвующих в исследованиях, деньгами, знаками отличия или социальными привилегиями, чтобы поощрять участие в исследованиях. Эта практика является вполне легитимной, пока она приносит выгоды всем и возможность получения вознаграждений за участие открыта для всех, при условии, что соблюдаются два принципа справедливости.

Существует также вариант теории справедливости Роберта Нозика. Американский философ сочетает подход в духе аналитической философии с защитой учений классической либеральной традиции о государстве и правах индивида Он защищает утверждение, что оправдано существование только "минимального государства", т.е. государства, функции которого ограничены исключительно защитой своих граждан от насилия или мошенничества (государство с функциями "ночного сторожа"). Государство, как доказывает Нозик, не вправе брать на себя никаких более широких или значительных функций, например, устанавливать подлинно справедливое распределение. Либертарианская справедливость гарантируется результатами свободных и честных обменов на рынке, не имея никакого отношения к тому, приносит ли отдельное распределение благ выгоду всем. И Ролзовское и утилитаристское перераспределение благ является несправедливым, с точки зрения Нозика, потому что они принудительно требуют от определённых лиц помогать другим (посредством налогообложения). Единственными подлинными правами являются права на основные свободы. Минимальное государство оправдано, т.к. государство с более широкими функциями уже нарушает права людей, - доказывает Нозик. Так, единственная справедливая система распределения ресурсов здравоохранения - это система, в которой страхование на право получения медицинской помощи добровольно покупается по инициативе индивидуальных лиц.

Но в современных условиях все больше стран, постепенно переходят от добровольного (коммерческого) страхования к обязательному (всеобщему, национальному) медицинскому страхованию, считая его наиболее справедливым.

Идея справедливости, по мнению И.В. Силуяновой, имеет непреходящее значение для медицинской практики. С одной стороны, она непосредственно связана с системами государственно-правовых гарантий в области охраны здоровья граждан, с идеей права человека на жизнь, а с другой, является основанием нравственной культуры врача, милосердия и гуманного отношения к больному, независимо от его экономического положения и социального статуса.

моральный врач этика медицинский

Список литературы

1. Биоэтика: междисциплинарные стратегии и приоритеты: учеб.-метод. пособие/ Я.С. Яскевич, Б.Г. Юдин, С.Д. Денисов [и др.] ; под ред. Я.С. Яскевич. - Минск: БГЭУ, 2007. - 225 с.

2. Летов, О.В. Биоэтика и современная медицина / РАН, ИНИОН. Центр гуманитарных науч.-информ. исслед. Отдел философии. - М., 2009. - 226 с.

3. Лопатин П.В. Биоэтика: Учебник /П.В. Лопатин О.В. Карташова. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 269 с.

4. Сергеев В.В. Биоэтика. Учебное пособие. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

5. Силуянова И.В. Биоэтика в России: ценности и законы. - М.: РНИМУ им. Н.И.Пирогова, 2014. - 192с.

6. Силуянова И.В. Руководство по этико-правовым основам медицинской деятельности: Учебн. пособие / И.В. Силуянова. - М.: МЕДпресс-информ, 2008. - 224 с.

7. Тищенко П.Д. На гранях жизни и смерти: философские исследования оснований биоэтики. - СПб.: Изд. дом "Мiръ", 2011. - 328 с.

8. Хрусталев Ю.М. Введение в биомедицинскую этику: Уч. пособие для студентов мед. и фармацевт. вузов /Ю.М. Хрусталев - М.: ИП "Академия", 2010 - 221с.

9. Хрусталев Ю.М. От этики до биоэтики: учебник для вузов / Ю.М. Хрусталев. - Ростов н/Д: Феникс. 2010. - 446 с.

10. Швейцер А. Благоговение перед жизнью. - М., 1992 . - 274с.

11. Швейцер А. Культура и этика. - М., 1973. - С. 305-308, 314 - 316.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Формирование и развитие биоэтики. История совершенствования морально-этических принципов в медицине. Модель Гиппократа как эталон врачебной этики. Модель Парацельса, или Принцип "делай благо". Деонтологическая модель. Принцип уважения автономии пациента.

презентация , добавлен 18.12.2015


Основные формы вреда в современной биомедицинской этике. Принцип уважения автономии пациента. Противоречия между принципом "не навреди" и принципом справедливости. Благодеяние как обязательство. Модель медицинской деонтологии и принцип соблюдения долга.

реферат , добавлен 26.02.2015


Взаимоотношения между врачом и пациентом как одна из важных проблем медицины. Сложности в коммуникации "врач-пациент", их влияние на качество врачебной помощи и течение лечебного процесса. Свод этических правил, запретов и ограничений во врачебной этике.

презентация , добавлен 07.12.2014


Основные принципы морали. Личный и объективный, внеличностный момент в этике. Измерения морали: универсальное, частное и особое. Смысл гуманизма и альтруизм как его нормативная основа, истоки милосердия, идея равенства, нравственное значение патриотизма.

реферат , добавлен 10.06.2009


Понятие "медицинская деонтология". Обязанности врача перед пациентом, сформулированные Гиппократом. Основные нормативные документы медицинской этики. Этические проблемы современной медицины. Избранные статьи Кодекса профессиональной этики врача РФ.

презентация , добавлен 24.01.2016


Объективные предпосылки возникновения и развития биоэтики как научной дисциплины. Предмет изучения, функции и основные проблемы биоэтики. Биоэтика как естественное обоснование человеческой морали. Нравственные принципы отношения биоэтики к жизни.

реферат , добавлен 14.10.2010


Использование мимики в отношениях с партнером. Правила использования средств связи. Основные требования телефонного этикета. Этические принципы и нормы деловых людей - правила поведения, формы обхождения, принятые в обществе или в какой-либо его части.

реферат , добавлен 11.11.2010


Общепринятые формы обращения. Этика приветствий и представлений. Основные правила первоначального межличностного взаимодействия людей. Порядок представления. Типы рукопожатий и типы характеров. Классификация жестов, связанная с тональностью общения.

контрольная работа , добавлен 29.10.2012


Правдивость, доброта как моральные качества, положительно оцениваемые людьми, понятие добра и зла. Мыслители и их отношение к понятиям добра и зла. Сущность и причины обмана, отношение моралистов к этому понятию. Главный принцип отношений между людьми.

реферат , добавлен 07.08.2009


Добро и зло как основа этических категорий. Природа и содержание добра и зла. Взаимоопределенность добра и зла. Выбор. Конструктивна ли роль зла? История моральной философии и моралистики. Исторический процесс формирования понятий.

По мнению Б.Г. Юдина, которому принадлежит наиболее точная, па наш взгляд, интерпретация этих принципов, первый из них может быть правильно понят только после выяснения смысла понятия «вред». Он предлагает рассматривать понятие вреда с позиций врача в четырех смыслах: а) вред, вызванный бездействием (неоказание помощи); б) вред, вызванный небреж­ностью или злым умыслом; в) вред, вызванный неквалифициро­ванными (или необдуманными) действиями; г) вред, вызванный необходимыми в данной ситуации действиями*.

В первом случае можно говорить, например, о несвоевре­менном оказании помощи.

В травматологическое отделение поступил подросток, по­страдавший в результате дорожно-транспортного происшест­вия (катаясь на велосипеде, был сбит автомашиной). Дежурно­му врачу до смены оставалось некоторое время, и он принял ре­шение, не оказывая помощи, «передать» пациента меняющему его врачу. Пришедшему на дежурство врачу потребовалось время на подготовку к выполнению лечебных мероприятии. В результате несвоевременно оказанной помощи ребенок скончался. Гон опой случайность оказался тот факт, что подросток был сыном врача, который не оказал помощи пострадавшему и даже не подошел к нему.

Как оценить с позиции биоэтики поступок врача? Какое наказание должен понести врач? Или можно его считать уже нака­занным?

Очевидно, что здесь имеется: а) факт неоказания помощи нуждающемуся в ней, что подлежит уже не этическому, а право­вому регулированию; и 6) если больной поступил, когда рабочее время врача уже закончилось, факт неоказания помощи являет­ся предметом этической оценки, нарушен принцип не нанесения вреда, но также нарушен принцип справедливости. Если бы речь меш о постороннем пациенте, родители ребенка могли бы обра­титься в комитет по этике, который рекомендовал бы, как нам представляется, отстранение данного врача от работы. Но по­скольку один из родителей - тот самый врач, то этический ко­митет может заняться этим вопросом по собственной инициати­ве. В любом случае, этическая оценка будет дана, несмотря на го, что, как уже указывалось, гибель ребенка - самое страшное наказание для этого человека. По здесь существует еще один ас­пект оценка данного случая должна быть публичной, чтобы исключить возможность повторения подобных инцидентов с другими врачами.

Примером вреда, вызванного бездействием, может быть слу­чай из стоматологической практики.

На приеме у врача-ортопеда пациент во время примерки мостовидного протеза случайно проглотил его. Вместо того, чтобы предпринять действия, а именно проведение рентгеноло­гического исследования органов грудной и брюшной полости, врач отпустил пациента домой, порекомендовав ему придти через оп­ределенное время. Пациент в назначенное время па прием не явился, так как был госпитализирован в стационар с бронхо-ле­гочной патологией, где и скончался. Во время паталогоанагноми­ческого исследования в бронхах был обнаружен мостовидный про­тез, который и явился причиной очага воспаления, которое при­вело (в результате несвоевременного обращения) к летальному исходу.

Нарушены ли юридические нормы обслуживания пациента в данном случае. Нет, потому что врач-ортопед не имеет права рекомендовать лечебные процедуры, которые находятся вне сферы его профессиональной компетенции, он не хирург и не терапевт. Следовательно, правовой ответственности за сделан­ную рекомендацию не несет. Но, с другой стороны, он мог пред­положить пессимистическое развитие ситуации и посоветовать больному обратиться к врачу-терапевту или врачу-хирургу, что сделано не было. Но это уже в сфере этической ответственнос­ти. Поэтому можно рассматривать клинические случаи, когда врачи одного профиля, выполнив объем своих мероприятий, не направляют на консультацию и лечение к другому специалисту как небрежность или злой умысел.

Например, удалив молочный зуб у ребенка, но медицинским показаниям задолго до физиологической смены, врач-хирург обязан направить пациента на консультацию к врачу-ортодонту для решения вопроса о протезировании дефекта зубного ряда, о чем сделать запись в амбулаторной карте. Несоблюдение этих предписаний можно рассматривать как вред, так как у ребенка уже через месяц после удаления начнет формироваться дефор­мация зубного ряда в области дефекта, что в дальнейшем по­требует проведения сложных лечебно-профилактических меро­приятий.

Об оказании помощи, которая приносит вред пациенту, так как оказывается врачом не но профилю его специальности мож­но продемонстрировать па клинических примерах.

Ребенок 12 лет, во время игры в хоккей получил травму челюстно-лицевой области, в результате которой произошел полный вывих двух резцов верхней челюсти. Обратились к дежурному врачу поликлиники по месту жительства, так как в специализированной стоматологической поликлинике, был выходной день. Врач обработал рану, наложил шов па верхнюю губу. Зубы, которые пациент принес с собой… выбросил вместе с мусором.

Подобные действия врача рассматриваются как неквалифи­цированные, так как зубы в данном случае можно было реплан­тировать, либо направить к специалисту, который мог бы ока­зать квалифицированную помощь, даже через некоторое время.

Другим примером является случай обращения в клинику де­вочки 13 лет с посттравматическим дефектом в области рeзцов верхней челюсти. Отмечалась деформация зубного ряда нижней челюсти, а именно произошло зубоальвеолярное выдвижение в сторону дефекта нижних резцов, которые травмировали слоис­тую оболочку твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти. Из анамнеза установлено, что в 9-ти летнем возрасте девочка получила травму, катаясь на качелях. Обратились к врачу — стоматологу, который порекомендовал изготовить про­тез… после 18 летнего возраста!

Подобные действия можно квалифицировать как необдуман­ные или объяснить некомпетентностью врача, так как это приве­ло к деформации зубных дуг и прикуса и отразилось на функцио­нальном состоянии челюстно-лицевой области. Какую ответст­венность в данном случае несет врач? Вряд ли суд, если родители девочки обратятся туда, примет решение в их пользу, поскольку нет прецедента тяжелых последствий врачебного вмешательства для здоровья. Здесь речь идет о комфортности и эстетике, что мо­гло быть принципиально важно для пациента, но не обсуждается. Следовательно, речь может идти об этической ответственности врача. Какой она будет - зависит от позиции этического комитета, мнения родителей и самой пациентки.

Примером вреда, вызванного небрежностью, может быть не­добросовестное отношение к стерилизации инструментария, что нередко приводит к инфицированию пациента. Сюда же можно (И мести случаи неумышленного вреда, которые не связаны на­прямую со стоматологической помощью, но когда вред причи­нен именно в кабинете врача.

На консультативном приеме врачом-стоматологом в присутствии обоих родителей было высказано предположение, что у ребенка патология носит наследственный характер. Клинически данная патология у родителей не отмечена, что вызвало у отца некоторое недоумение.

Дестабилизация семейных отношений в данном случае мо­жет рассматриваться как вред, но вред этот неумышленный, слу­чайный, и вряд ли врачу можно предъявить здесь претензии - в своей профессиональной деятельности он никаких принципов не нарушил. Но, с другой стороны, отношение к нему, как не­вольному виновнику семейного конфликта, изменилось, что не может не нанести урон его практике.

В случае нанесения вреда, который неизбежен, можно смело утверждать, что стоматолог всегда вынужден причинять вред пациенту, хотя бы потому, что любое вмешательство в организм это психологическая травма. Данное утверждение основывается на общем принципе этики - добро всегда есть зло. То, что хорошо для одного человека (органа, части тела), плохо для другого. Поэтому в медицине вообще принято всегда действовать но принципу не наибольшей пользы, а наименьшего зла.

Так, например, изготовление мостовидных несъемных протезов сопровождается одонтопрепарированием. Снятие слоя твер­дых тканей зуба можно рассматривать как зло, но которое не­обходимо для восстановления целостности зубного ряда.

Другим примером является удаление здоровых зубов по ортодоптическим показаниям. Удалив несколько зубов, создается мес­то в зубном ряду для размещения аномально расположенных. Та­ким образом, рекомендуется жертвовать чем-то малым (одним или несколькими зубами), во благо нормализации эстетических и функциональных норм челюстно-лицевой области.

С точки зрения пациента разновидностей вреда может быть гораздо больше, чем с точки зрения врача. Дело в том, что каж­дый человек имеет сугубо индивидуальные ресурсы - психичес­кие, физиологические, моральные, материальные, интеллекту­альные и т.д. Парадокс здесь состоит в том, что больной может быть не заинтересован в конфиденциальности информации о своей болезни, которую обязан соблюдать врач. Пациент также может иметь отличные от врача представления об эстетической стороне лечения. Известен случай, когда пациентка обратилась к врачу-ортопеду с жалобой на то, что выполненный им протез настолько хорошо имитирует естественные зубы, что «никто не верит, что я была у стоматолога».

Поэтому принцип не нанесения вреда тесно связан с принци­пом «делай добро».