Общая характеристика вербального общения с пациентом. Общение в сестринском деле. Психологические особенности отношений доктор-пациент: эмпатия в медицине»

Каждый, кто хоть раз был на приеме у врача или психотерапевта, знает, что результат визита во многом зависит от обмена невербальными сигналами в ходе самого визита. В этом разделе мы рассмотрим четыре аспекта, связанных с лечением физического или психического недуга, в которых особенно важна .

1. Распознавание болезни. Как клиницисты-профессионалы распознают разные заболевания, в частности депрессию?
2. Диагноз. Правильные ли выводы делает клиницист о проблемах, состоянии и перспективах больного?
3. Терапия. Способен ли клиницист помочь больному решить его/ее проблемы и поддержать его физическое и психологическое состояние на хорошем уровне?
4. Отношения. Возникли ли между клиницистом и пациентом позитивные и доверительные межличностные отношения?

Для достижения каждой из этих целей невербальные сигналы чрезвычайно важны. Что касается распознавания болезни, изучение невербального поведения и навыков может помочь исследователям в создании теорий о природе данного заболевания. Невербальное поведение может быть одним из симптомов болезни. Например, одним из симптомов депрессии служит выражение печали, а одним из симптомов шизофрении - ненадлежащее невербальное поведение. Точно так же одним из симптомов аутизма является неспособность страдающих им людей делать выводы о том, что происходит в голове другого человека; следовательно, неспособность правильно оценить проявления будет одним из определяющих симптомов этого недуга. Многие люди с психическими заболеваниями, включая депрессию, шизофрению, алкоголизм (Philippot, Kornreich, & Blairy) и аутизм (McGee & Morrier), оценивают смысл невербальных сигналов менее точно, чем испытуемые из контрольной группы. В настоящее время нет ясности, в какой мере неспособность декодировать невербальные сигналы, столь очевидная у людей, страдающих этими недугами, связана исключительно с природой их заболеваний, а не является следствием других факторов, в частности общего дефицита когнитивных способностей, отсутствия должной мотивации, необходимой для того, чтобы сосредоточиться на выполнении экспериментальных заданий, или результатом приема лекарственных препаратов. Чтобы однозначно ответить на этот вопрос, нужны дополнительные исследования, включающие приемлемые контролируемые задания наряду с тестами невербальной чувствительности.

Невербальные признаки важны также и для диагностирования болезни практикующими врачами. Работа врача и психотерапевта требует специальных знаний и когнитивных навыков, приобретаемых в процессе обучения и тренинга; однако основная часть их работы приходится на межличностное . Клиницисты и пациенты преимущественно разговаривают друг с другом, и терапевтическое воздействие осуществляется именно посредством речи. Понятно, что невербальное поведение - критически важный компонент этого взаимодействия.

Обычно врач обращает внимание на невербальные признаки, которые способны пролить свет на проблемы больного и на течение болезни. Во время визита к психотерапевту его способность «читать» признаки эмоций, особенно тех эмоций, которые небыли выражены вербально, которые лишают пациента душевного покоя или отрицаются им, играет главную роль. Принимая больного, врач настроен на восприятие тех поступающих от него эмоциональных и психологических сигналов, которые могут быть причиной или следствием его физического стояния. Например, после инфаркта пациент может оказаться в состоянии депрессии.

Многие исследователи изучали связь разных невербальных проявлений и психических расстройств. Например, была доказана валидность опущенного взгляда и замедленной реакции - стереотипного представления о поведении людей, находящихся в состоянии депрессии. Показано также, что таким больным присущи снижение общей подвижности, пониженная экспрессивность, они менее разговорчивы, меньше жестикулируют и реже улыбаются, избегают зрительного контакта; у них запинающаяся речь и они неспособны выражать эмоции.

Для некоторых форм шизофрении характерен чрезвычайно невыразительный и монотонный голос; по сравнению с испытуемыми из контрольной группы у них наблюдается едва заметная активация лицевой мышцы, вызывающей сморщивание кожи (с этой мышцей связано положение бровей, свидетельствующее о том, что человек испытывает печаль), даже тогда, когда им демонстрируют позитивные стимулы (Krig & Earnst). К другим невербальным признакам шизофрении относятся малоподвижное лицо, неуместные проявления аффекта, частые прикосновения к себе и избегание зрительных контактов с окружающими. Некоторые формы невербального поведения однозначно свидетельствуют об аутизме и о родственном с ним состоянии, которое носит название синдрома Аспергера, в первую очередь это избегание визуальных контактов, а также более редкие улыбки и жесты (McGee & Morrier).

Другой иллюстрацией использования невербальных проявлений в диагностических целях служит выявление боли. Исследователи определили сочетания лицевых признаков, характерные для болевых ощущений разного происхождения как у взрослых, так и у детей (Patrick, Craig, & Prkachin; Prkachin). К распространенным индикаторам боли относятся опущенные брови, сузившиеся глаза, приподнятые щеки, приподнятая верхняя губа и сморщенный нос. Анализ этих признаков может дать информацию, которую невозможно получить от самих пациентов. Например, больные, страдающие хронической или острой формой височно-нижнечелюстных нарушений и испытывающие боль при движении челюсти, творят о том, что страдают от этой боли одинаково, однако лицевые индикаторы свидетельствуют о том, что хроники испытывают более сильную боль и когда предоставлены сами себе и когда им делают болезненные процедуры (LeResche, Dworkin, Wilson, & Ehrlich). Невербальные лицевые признаки позволяют также отличить человека, который действительно испытывает боль, от симулянта (Prkachin).

Известны также формы невербального поведения, которые ассоциируются с личностями типа А (то есть с людьми, более подверженными инфаркту миокарда): громкая и быстрая речь и другие проявления, свидетельствующие об агрессивности. Действительно, результаты многих исследований говорят о том, что агрессивность - предвестник инфаркта. Результаты недавно проведенного исследования показывают, что мимические выражения, закодированные в соответствии с Системой кодирования лицевых движений, связаны с транзиторной ишемией, заболеванием, при котором к сердечной мышце поступает недостаточное количество крови, что может вызвать серьезные и даже фатальные последствия. Интервью со здоровыми мужчинами и с мужчинами, страдающими ишемической болезнью, записывали на видеопленку и выполняли необходимые физиологические измерения. Оказалось, что больные ишемией продемонстрировали больше мимических выражений, свидетельствующих о гневе, и больше неискренних улыбок, чем здоровые мужчины (Rosenberg, Ekman, Jiang, Babyak, Coleman). Результаты, подобные этим, могут повлиять на лечение таких пациентов.

В процессе обучения будущих врачей и психотерапевтов все более заметное место отводится приобретению ими знаний о коммуникационных факторах. Тем не менее они, как правило, получают явно недостаточную подготовку в том, что касается общения с пациентами, включая и распознавание состояния, в котором находится больной, с помощью посылаемых им невербальных сигналов. Понятно, что врачам нужны такие знания. Однако очень важно, чтобы врачи не только замечали невербальные сигналы, посылаемые пациентами, но и умели правильно интерпретировать их. Известно об исследовании, в котором профессора-хирурги ошибочно делали вывод о недостаточной подготовке студентов, если те во время устного экзамена отводили взгляд в сторону. Важно замечать невербальные сигналы, но еще важнее - правильно интерпретировать их и уметь не обращать на них внимания, если в данный момент наибольшее значение имеет то, что пациент выражает словами.

Невербальные признаки можно также использовать в качестве источника информации о результативности лечения. Так, в результате психотерапевтического воздействия могут измениться звучание голоса, улыбки, движения и другие формы невербального поведения (Ellgring & Scherer; Ostwald).

До сих пор мы говорили о том, как могут использовать невербальные сигналы врачи и психотерапевты. Но пациенты тоже наблюдают за ними, желая увидеть признаки понимания, интереса, симпатии или антипатии или обрести спокойствие.

Невербальное поведение терапевта может способствовать установлению хороших, доверительных отношений и полноценному обмену информацией, то есть так называемого «терапевтического альянса», но может и привести к тому, что пациент почувствует себя обделенным вниманием и непонятым. И пациенты, и врачи могут с определенной, хотя и не очень высокой, точностью судить о том, насколько они симпатичны друг другу, что может иметь далеко идущие последствия (Hall, Ног- gan, Stein, & Roter). Согласно результатам этого исследования, пациенты, к которым врачи относились с меньшей симпатией, были меньше удовлетворены общением и чаще задумывались о том, чтобы сменить врача. Больные больше удовлетворены общением с докторами и считают, что те проявляют к ним симпатию, если они смотрят в глаза, наклоняются к ним, кивают головой, подходят близко и разговаривают участливым, энергичным голосом. Иногда наилучшие результаты приносят некоторые комбинации этих форм невербального поведения. Гак, показано, что более всего пациенты были удовлетворены, когда негативные интонации врача сочетались с его позитивными словами (Hall, Roter, & Rand). Иногда невербальное поведение врачей может свидетельствовать о непростых отношениях с пациентами. У хирургов, на которых чаще подавали в суд, были голоса, позволявшие предположить у них склонность к доминированию.

Пациенты врачей, способных понимать смысл невербальных сигналов, более удовлетворены общением с ними и не пропускают визитов (DiMatteo, Taranta, Friedman, & Prince; DiMatteo, Hays, & Prince). Авторы этих исследований показали также, что у врачей, которые при выполнении постановочного задания более точно продемонстрировали невербальные признаки эмоций, были более удовлетворенные и покладистые пациенты. Пока что мы не знаем, как эти врачи используют свои хорошие невербальные навыки во время общения с пациентами, но можно предположить, что они умеют выразить симпатию, создать доверительную атмосферу и обратить внимание на те проблемы больного, о которых он промолчал.

Сегодня будущие врачи знают, насколько важны хорошие отношения с пациентами. Считать, что врачи и пациенты лишь исполняют хорошо заученные роли или что врачи - это когнитивные машины, «выдающие на гора» профессиональное поведение, не испытывая при этом никаких чувств, - заблуждение. Между клиницистами и пациентами всегда складываются отношения; они могут быть строго официальными, но все равно это отношения. Поэтому все, что нам известно о роли невербального поведения в формировании симпатии, установок, впечатлений, взаимопонимания, эмоций и убеждения, имеет к ним самое непосредственное отношение.

__________________________________________________________________

1. Существуют ли «наборы» вербальных и невербальных навыков, которые можно использовать во врачебной практике?

Ниже приводится обзор четырех основных «наборов навыков» вербального и невербального поведения - А, Б, В и Г , которые включает в себя такие моменты как:

1. почему эти навыки важны;

2. поддерживающие ресурсы;

3. клинический случай, иллюстрирующий, как применить эти навыки на практике;

4. исследования, подтверждающие эффективность навыка общения;

5. некоторые советы,

А . Вовлечение пациента.

1. Для чего это нужно?

«Если врачи с Марса и пациенты с Венеры, проблема заключается в том, что логика клинического принятия решения и переживание болезни пациента, часто не совпадают. В результате клиницист может получить факты, но пропустить историю».

2. Поддерживающие ресурсы.

Пациенты могут быть больны, но не иметь болезни. Например, пациенты с жалобами на летаргию, инсомнию, мигрень; или ребенок со школьными проблемами, вызвавшими боли в животе.

Пациент-центрированный подход расширяет задачу врача, принимая во внимание и «болезнь», и «переживание болезни».

Многие врачи полагают, что пациенты ищут медицинского совета и помощи из-за простой, первичной жалобы – и что именно эта жалоба является приоритетной. То есть врач выбирает такую тактику: «избавлю больного от жалоб – значит помогу». Вместе с тем многие исследования не поддерживают это предположение. Как заметил Frankel (1994), «порядок жалоб не связан с клинической важностью проблем пациента и не является надежным гидом в отношении важности с точки зрения пациента».

Тот факт, что пациенты делятся множеством проблем со своими врачами, не означает, что они хотят, чтобы все они были приняты во внимание. Опыт предполагает, что фактически одна из трех проблем, которые приносит пациент, включает желание быть выслушанным врачом, а не получение каких-то действий.

Некоторые советы

Процесс получения информации от пациента включает в себя такие важные стороны его состояния, как - выявление чувств, мыслей, функций и ожиданий, а также установление личного и культурного аспекта проблемы.

· Начните с приглашения пациента рассказать историю проблемы с того момента, когда она впервые началась и до сегодняшнего дня;

Например:

«Расскажите мне все с самого начала …»

· Используйте слова, звуки - «продолжатели» для выявления дополнительных проблем и чувств;

Например:

«Ммм, хмм», «Я вижу», «Я понимаю».

· Дождитесь завершения описания пациентом одной жалобы, прежде чем зададите другой вопрос;

· Определите с пациентом, что его больше всего беспокоит и договоритесь отложить несущественные вопросы на другой визит;

· Задайте вопросы, которые помогут определить, как проблема влияет на повседневное функционирование пациента;

· Спросите пациента о том, что, по его мнению, вызвало эту проблему. Это позволит помочь уменьшить возможность недоразумений и недопонимания;

Например:

«Как вы думаете, что вызвало это?»

· Определите ожидания пациента относительно того, какого рода помощи он хочет получить. Поскольку пациенты приходят со своими собственными ожиданиями о возможном решении проблем, ваши рекомендации могут быть не приняты, потому что пациент не согласен с ними или не заинтересован в них;

«Что вы хотите, чтобы я сделал, чтобы помочь вам?»

· Выясните личный и культурный контекст пациента. Действия и субъекты, участвующие в переживании болезни пациента, взгляды пациента на его заболевание могут помочь вам отшлифовать клиническое решение быстрее, экономичнее и с минимумом разочарований для обеих сторон;

Например:

«Что еще происходит в вашей жизни в данный момент?»

· Резюмируйте то, что вы понимаете под ключевыми проблемами пациента, что на ваш взгляд вызвало проблему и что должно быть сделано в этом направлении. Призовите пациента дополнить уже сообщенную им информацию и/или исправить то, что вы сказали.

Клинический пример.

Врач: «Здравствуйте. Что у вас сегодня?»

Пациентка: «Я недовольна лекарством от артрита, которое вы мне дали».

Врач: «Хмм».

Пациентка: «Да, я плохо сплю. Я уверена, что это от лекарства. Может быть, я не должна принимать его так много, или, может быть, мне следует принимать что-то другое».

Врач: «Хорошо, давайте поговорим об этом. Но, скажите, есть еще что-то, что вас беспокоит? Нет ли у вас других проблем со здоровьем? Есть ли какие-то конкретные стрессы в вашей жизни именно сейчас?»

Пациентка: «Ну, действительно есть еще…»

Врач: «Продолжайте, расскажите мне больше».

Пациентка: «Я уверена, что это неважно»

Врач: (Молчание)

Пациентка: «У меня маленькая припухлость в груди».

Врач: «Вот как?»

Пациентка: «Я уверена, что в этом нет ничего особенного, но иногда у меня возникает небольшое беспокойство…»

Врач: «Да, теперь я вижу, что вы обеспокоены этим. Почему бы нам не обсудить это и потом мы посмотрим, что можно сделать с вашим лекарством».

5. Исследования.

Ниже приведены выборки из исследований по «вовлечению пациента».

· Наличие соматического заболевания не объясняет многих проблем пациентов: в 50 % случаев, в которых пациенты обращались к ВОП с болью в груди, причина была не доказана в течение последующих шести месяцев;

· Когда пациент и врач согласны в отношении характера проблемы и предложенного решения (т.е. диагноза и лечения), то результаты лечения улучшаются;

· От 40 % до 80 % пациентов, которые получали рекомендации, не следовали им; во многих случаях рекомендации могли не подходить вопросам, потребностям, или приходили в столкновение с приоритетами пациента;

· Выявление убеждений пациента в отношении своей болезни является ключом, позволяющим понять и вспомнить клинически значимую информацию;

· Нераспознанные разногласия между убеждениями пациентов и врачей в отношении здоровья могут привести к неудовлетворенности пациента, его недостаточной приверженности терапии, лечения и результатов;

· Количество информации, получаемое врачом, связано с адекватным использованием открытых и закрытых вопросов. Открытые вопросы больше побуждают к оперативному открытию актуальной информации, чем закрытые вопросы.

Б. Управление эмоциями

1. Для чего это делать?

Существует прямая связь между эмпатией и поддержкой врача - с одной стороны, и удовлетворенностью пациента результатами общения с врачом, - с другой. Многие исследования выявили существенные связи между степенью эмпатии со стороны врача и приверженностью пациента лечебным рекомендациям.

2. Поддерживающие ресурсы.

Почему, зная убедительные доказательства того, что создание положительных терапевтических взаимоотношений меняет процесс лечения и его результаты, многие врачи затрудняются в рассмотрении чувств пациента?

Spiro (1992) полагает, что до сих пор в медицине превалирует значимость беспристрастного и нейтрального клинического подхода, где важен только факт. В противоположность этому, эмпатия основана на проявлении чувств и отношениях, радости и грусти, и переживания бытия (существования) в мире.

Некоторые советы

· Выражайте вашу восприимчивость к раскрытию и обсуждению сложных эмоциональных проблем. Одним из способов достижения этого являются вопросы о чувствах пациентов, например:

- «Что вы чувствуете по этому поводу?»;

- «Что во всем этом является самым большим беспокойством для вас?»;

- «Что из происходящего дома или на работе беспокоит вас?».

· Ищите и распознавайте признаки душевного напряжения у пациентов. Это означает настроенность, как на вербальные, так и невербальные признаки, наблюдение за расхождением между тем, что сказал и как сказал пациент, и чувствительность к тому, что не сказано. Рассмотрим, например, пациентку, которая сказала, что чувствует себя отлично, но при этом нервно сжимала свою сумочку во время интервью, или пациента, который избегал зрительного контакта и не упомянул ничего о своей жене, когда его спросили, как дела дома. Suchman et al. (1996) полагает, что пациенты часто будут использовать «нейтральные» заявления как пробные шары для проверки, безопасно ли говорить об эмоциях. Например, «Я не так много вижу своего мужа в последнее время. Он был очень занят работой»;

· Слушайте больше, говорите меньше. Поскольку врачи готовы активно запрашивать информацию от своих пациентов, для них бывает иногда трудно слушать. Использование техник активного слушания часто побуждает пациентов выразить свои эмоции. Активное слушание может включать, например:

Кивание головой;

Произнесение «ммм-хмм», «я вижу», «продолжайте»;

Положение непосредственно перед пациентом;

Поддержание зрительного контакта;

Положение близко к пациенту.

· Принимайте вербальные и невербальные подсказки, означающие напряжение. Важно «поймать момент» и не дать эмоциональным проблемам уйти нерешенными. Branch and Malik (1993) говорят о решении следовать выражению эмоций как об «окне возможностей». Давая сигнал врачу, пациенты выражают свои чувства на данном этапе;

· Проверяйте чувства пациентов. Пациентам часто нужно быть уверенными в том, что их чувства приемлемы и нормальны. Обозначьте, что такого рода чувства естественны в данных обстоятельствах и нет ничего неуместного в их выражении. Можно использовать одну из следующих фраз:

- «Это было бы удивительным, если бы вы не чувствовали себя сердитым или напуганным после того, как услышали диагноз»;

- «Я полностью Вас понимаю. Многие люди в подобных обстоятельствх реагировали бы точно также, как вы»;

- «Ваша реакция абсолютно нормальная».

· Давайте и требуйте обратную связь. Например:

- «Это звучит так, будто вы чувствуете… Это так?»;

- «Это похоже на то, что вы сказали.. Это верно?»;

· Выражайте партнерство и поддержку, чтобы показать, что вы «на стороне пациента» и будете помогать ему решать медицинские проблемы.

- «Мы будем вместе решать, какой курс лечения лучший»;

- «Если у вас есть вопросы или проблемы, я всегда найду для вас время».

Клинический пример.

47-летняя женщина пришла к врачу с припухлостью в груди. Видя чрезмерное возбуждение женщины и ее нежелание подвергаться дальнейшему исследованию, врач дает ей вербальные и невербальные подсказки о том, что он хотел бы больше знать, что чувствует пациентка. Демонстрируя открытость, эмпатию и поддержку, врач создает безопасную и дружелюбную атмосферу, которая побуждает пациентку выразить свои чувства и опасения. Врач имеет возможность определить первичный источник страхов женщины – требование радикальной мастэктомии и что ее новый муж будет не в состоянии принять этот ее изъян.

Как только эти опасения были выявлены, врач в состоянии оказать прямую поддержку и предложить некоторые возможные пути решения этой ситуации. Например, врач и пациентка могут решить, что было бы лучше включить мужа в обсуждение о возможных вариантах лечения.

Если бы врач не выразил вовремя эмпатию и готовность слушать и понимать эмоциональные проблемы пациента, то вряд ли больная была бы готова высказать свои опасения открыто. В этой ситуации результат мог быть неясным, а запоздалое решение могло значительно увеличить психотравму пациентки.

Исследования.

Исследования показывают важное влияние эмпатии и поддержки врача на результаты и удовлетворенность пациентов.

· Классическое исследование кросс-культурных портретов мимического выражения лица показало, что американцы значительно менее успешны в распознавании гнева, чем бразильцы, чилийцы, аргентинцы и японцы.

· В исследовании американских врачей половина респондентов указывает, что рассерженные или враждебные пациенты особенно трудны для работы, и более двух третей убеждены, что медицинские школы (институты) уделяют недостаточное внимание навыкам успешной работы с эмоциональными проблемами пациентов.

· Эмпатия и поддержка врача положительно влияет на удовлетворенность пациентов и уменьшает их проблемы.

· Неудовлетворенность пациентов и переживаемое ими отсутствие помощи у части специалистов ведет к письменным жалобам на врачей.

· Имеется связь между недостаточной эмпатией врача и профессиональной некомпетентностью.

· Большинство исследований обнаружили взаимосвязь между эмпатией и приверженностью лечебным рекомендациям.

Вербальное, или словесное, общение реализуется посредством речи. Поэтому оно и носит название вербального (verbum-лат.: слово, глагол). Речь выполняет функцию общения. Коммуникативная функция речи позволяет устанавливать контакт между людьми. В коммуникативной функции речи можно выделить 3 аспекта: информационный (речь выступает как способ передачи информации от одного человека к другому и от поколения к поколению); выразительный (средство передачи чувств, отношений, при этом большое значение имеют интонация, экспрессивные, паралингвистические составляющие - жесты, мимика, пантомимика); речь как побуждение к действию , волеизъявление. Коммуникативная функция имеет огромное значение, организуя взаимодействие людей. Сказанное врачом или другим медицинским работником слово может резко изменить эмоциональное состояние пациента, его отношение к болезни, помочь мобилизовать силы, но может вызвать и так называемые «ятрогенные», внушенные болезни.

В системе межличностного общения очень важна невербальная коммуникация, которая связана с психическими состояниями человека и служит средством их выражения. В процессе общения невербальное поведение выступает объектом истолкования не само по себе, а как показатель скрытых для непосредственного наблюдения индивидуально-психологических и социально-психологических характеристик личности. На основе невербального поведения раскрывается внутренний мир личности, осуществляется формирование психического содержания общения и совместной деятельности. Невербальное общение спонтанно, бессознательно и невербальный язык показывает отношение к партнеру по общению, то, что человек думает и чувствует на самом деле, в отличие от вербальной коммуникации, представляющей чистую, фактическую информацию.

Невербальному сопровождению речи уделяется больше половины внимания. Исследования А. Мейерабиана показали, что в ежедневном акте коммуникации человека слова составляют 7%, звуки и интонации 38%, неречевое взаимодействие 55%.

Невербальное поведение личности полифункционально:

Создает образ партнера по общению;

Выражает взаимоотношения партнеров по общению, формирует эти отношения;

Является индикатором актуальных психических состояний личности;

Дополняет речь, замещает речь, репрезентирует эмоциональные состояния партнеров по коммуникативному процессу;

Выступает в роли уточнения, изменения понимания вербального сообщения, усиливает эмоциональную насыщенность сказанного;

Поддерживает оптимальный уровень психологической близости между собеседниками;

Выступает в качестве показателя статусно-ролевых отношений.

Реализуясь и проявляясь без участия сознания, невербальные средства обладают самостоятельностью и могут, как соответствовать поступающей вербальной информации, так и расходиться с ней и даже противоречить. В первом случае говорят о конгруэнтности, во втором, соответственно, о неконгруэнтности, под которой понимают несовпадение, расхождение поступающей вербальной и невербальной информации. При конгруэнтности речевые высказывания и невербальные проявления должны совпадать. Противоречие между жестами и смыслом высказываний является сигналом лжи. Например, человек, который говорит о том, что он очень рад видеть N и при этом принимает закрытую позу, касается руками рта или носа, неконгруэнтен, поскольку данные невербальные проявления свидетельствуют о том, что его радость, скорее всего, не искренна.

Исследования по невербальной коммуникации доказывают, что невербальные сигналы несут в 5 раз больше информации, чем вербальные, и в случае, если сигналы неконгруэнтны, люди полагаются на невербальную информацию, предпочитая ее словесной.

Страница 1

Передача информации в процессе общения осуществляется как с помощью слов, т.е. вербально, так и без слов, невербально - с помощью жестов, мимики, походки, позы, интонации и т.д. Для практической деятельности медсестры характерна своя специфика вербального общения.

Под простотой общения понимают краткость, закончен­ность фраз, содержащих понятные слова. Медсестре необхо­димо помнить, что больному человеку бывает сложно оценить суть многословного сообщения и построить на его основе та­ктику своих дальнейших действий. С другой стороны, сжатая информация может потребовать ее неоднократного повторе­ния или уточнения, поскольку при этом понимание может быть неполным. С особой осторожностью нужно подходить к ис­пользованию в общении с пациентом аббревиатур, в том чис­ле вошедших в обиход данного лечебнопрофилактического учреждения (ЛПУ). При первой встрече с пациентом специаль­ные термины лучше произносить полностью, и только в даль­нейшем, когда у медсестры уже появится уверенность в том, что принятые сокращения однозначно понимаются больным, можно начать их использовать.

Критерий ясности

информации предполагает, что после получения сообщения пациент может однозначно ответить на вопросы «что, как, сколько, где, когда, почему», касающи­еся его дальнейших действий (будет ли он действовать в со­ответствии со своими ответами - другой вопрос).

Использование слов типа «больше», «меньше», «чаще», «реже», «иногда», «мало», «много», «утром», «завтра», «ждите» и т.д. может способствовать неоднозначной интерпретации сообщения. Бывает, что сообщение остается неясным и в случае качественного несовпадения вербального и не­вербального способов общения.

B.Kozier и G.Erb называют критерий «заслуживающий до­верия»

самым важным для эффективного общения и считают, что на доверие пациента к медсестре влияют: отношение к ней других медицинских работников; знания медсестрой обсуждаемого предмета и одновременно понимание ею ограниченности своих познаний и умение признаться в этом; соблюдение конфиденциальности отношений.

Авторы отмечают, что сообщение, сделанное уверенным и решительным тоном, скорее вызовет доверие у пациента, чем переданное с нотками неуверенности в голосе. В то же время они предостерегают от самонадеянных, авторитарных суждений, считая более приемлемым конструктивный диалог.

Возникающие порой проблемы во взаимоотношении между врачами и медсестрами свидетельствуют о несформированности навыков эффективного общения, что, в свою очередь, накладывает отпечаток на отношение пациентов медсестрам и к системе здравоохранения в целом.

Пациент не всегда может узнать мнение медсестры к какому-либо вопросу, хотя «она обязана уважать право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, «моральный долг медсестры «информировать пациента о его правах.»". Правда, с другой стороны, «функции информирования пациента и его близких по преимуществу принадлежат врачу». Как показывает опыт взаимодействия с практикующими медсестрами, они не готовы возвести эту часть своей деятельности в ранг должной. Они считают, что нужно начинать говорить о правах пациента с врачами, уж потом к этому обсуждению могут подключаться медсестры. Все это, с нашей точки зрения, не способствует формированию доверительных отношений между пациентом медсестрой.

Критерий «уместность сообщения»,

«удачный выбор времени» можно объединить в один - «уместность». В российском здравоохранении медсестра «уместна» почти всегда: в ЛПУ пациент находится в состоянии перманентного ожидания врачебного обхода, приглашения «на уколы», на диагностические процедуры, на обед и т.д., он рад, что на «него обратили внимание». Зная это, медсестра может потерять чувство меры - например, подмывать пациента, делать клизму или проводить катетеризацию, подавать судно или мочеприемник в присутствии соседей по палате или даже посетителей.

Учет индивидуальных особенностей пациента

в целом и их изменений во время пребывания в ЛПУ мы считаем самым важным критерием вербальной адекватности передачи ин формации. Именно этот критерий является мерой простоты ясности, уместности, степени доверительности отношений для конкретного пациента.

К вербальным навыкам общения, которыми должна владеть медсестра, можно отнести искусство слушать. Умение слушать в отличие от способности просто слышать предпо­лагает наличие определенной дисциплины, требует опре­деленных усилий. При желании это умение можно приобре­сти, «хотя оно является одним из наиболее трудных аспектов акта общения».

С.В. Кривцова и Е,А. Мухаматулина выделяют активное, пассивное и эмпатическое слушание.

Смотрите также

Бесплодие как социально-медицинская проблема
Актуальность выбранной темы состоит в необходимости повышения рождаемости в Российской Федерации для преодоления сложной демографической ситуации Объектом является бесплодие. Предметом: роль социаль...

Контроль качества готовой продукции.
Контроль качества растворов для инъекций должен охватывать все стадии их приготовления с момента поступления лекарственных веществ в аптеку и до отпуска их в виде лекарственной формы. В соответ...

Апизан (пчелозан)
Апизан - биологически активное вещество, представляющее собой низкомолекулярный хитозан, выделенный из хитинового покрова пчел. Апизан - гидрофильный катионный биополимер, получаемый деацетилиро...

Каждый, кто хоть раз был на приеме у врача или психотерапевта, знает, что результат визита во многом зависит от обмена невербальными сигналами в ходе самого визита. В этом разделе мы рассмотрим четыре аспекта, связанных с лечением физического или психического недуга, в которых особенно важна невербальная коммуникация.

1. Распознавание болезни. Как клиницисты-профессионалы распознают разные заболевания, в частности депрессию?
2. Диагноз. Правильные ли выводы делает клиницист о проблемах, состоянии и перспективах больного?
3. Терапия. Способен ли клиницист помочь больному решить его/ее проблемы и поддержать его физическое и психологическое состояние на хорошем уровне?
4. Отношения. Возникли ли между клиницистом и пациентом позитивные и доверительные межличностные отношения?

Для достижения каждой из этих целей невербальные сигналы чрезвычайно важны. Что касается распознавания болезни, изучение невербального поведения и навыков может помочь исследователям в создании теорий о природе данного заболевания. Невербальное поведение может быть одним из симптомов болезни. Например, одним из симптомов депрессии служит выражение печали, а одним из симптомов шизофрении — ненадлежащее невербальное поведение. Точно так же одним из симптомов аутизма является неспособность страдающих им людей делать выводы о том, что происходит в голове другого человека; следовательно, неспособность правильно оценить проявления эмоций будет одним из определяющих симптомов этого недуга. Многие люди с психическими заболеваниями, включая депрессию, шизофрению, алкоголизм (Philippot, Kornreich, & Blairy) и аутизм (McGee & Morrier), оценивают смысл невербальных сигналов менее точно, чем испытуемые из контрольной группы. В настоящее время нет ясности, в какой мере неспособность декодировать невербальные сигналы, столь очевидная у людей, страдающих этими недугами, связана исключительно с природой их заболеваний, а не является следствием других факторов, в частности общего дефицита когнитивных способностей, отсутствия должной мотивации, необходимой для того, чтобы сосредоточиться на выполнении экспериментальных заданий, или результатом приема лекарственных препаратов. Чтобы однозначно ответить на этот вопрос, нужны дополнительные исследования, включающие приемлемые контролируемые задания наряду с тестами невербальной чувствительности.

Невербальные признаки важны также и для диагностирования болезни практикующими врачами. Работа врача и психотерапевта требует специальных знаний и когнитивных навыков, приобретаемых в процессе обучения и тренинга; однако основная часть их работы приходится на межличностное общение. Клиницисты и пациенты преимущественно разговаривают друг с другом, и терапевтическое воздействие осуществляется именно посредством речи. Понятно, что невербальное поведение — критически важный компонент этого взаимодействия.

Обычно врач обращает внимание на невербальные признаки, которые способны пролить свет на проблемы больного и на течение болезни. Во время визита к психотерапевту его способность «читать» признаки эмоций, особенно тех эмоций, которые небыли выражены вербально, которые лишают пациента душевного покоя или отрицаются им, играет главную роль. Принимая больного, врач настроен на восприятие тех поступающих от него эмоциональных и психологических сигналов, которые могут быть причиной или следствием его физического стояния. Например, после инфаркта пациент может оказаться в состоянии депрессии.

Многие исследователи изучали связь разных невербальных проявлений и психических расстройств. Например, была доказана валидность опущенного взгляда и замедленной реакции — стереотипного представления о поведении людей, находящихся в состоянии депрессии. Показано также, что таким больным присущи снижение общей подвижности, пониженная экспрессивность, они менее разговорчивы, меньше жестикулируют и реже улыбаются, избегают зрительного контакта; у них запинающаяся речь и они неспособны выражать эмоции.

Для некоторых форм шизофрении характерен чрезвычайно невыразительный и монотонный голос; по сравнению с испытуемыми из контрольной группы у них наблюдается едва заметная активация лицевой мышцы, вызывающей сморщивание кожи (с этой мышцей связано положение бровей, свидетельствующее о том, что человек испытывает печаль), даже тогда, когда им демонстрируют позитивные стимулы (Krig & Earnst). К другим невербальным признакам шизофрении относятся малоподвижное лицо, неуместные проявления аффекта, частые прикосновения к себе и избегание зрительных контактов с окружающими. Некоторые формы невербального поведения однозначно свидетельствуют об аутизме и о родственном с ним состоянии, которое носит название синдрома Аспергера, в первую очередь это избегание визуальных контактов, а также более редкие улыбки и жесты (McGee & Morrier).

Другой иллюстрацией использования невербальных проявлений в диагностических целях служит выявление боли. Исследователи определили сочетания лицевых признаков, характерные для болевых ощущений разного происхождения как у взрослых, так и у детей (Patrick, Craig, & Prkachin; Prkachin). К распространенным индикаторам боли относятся опущенные брови, сузившиеся глаза, приподнятые щеки, приподнятая верхняя губа и сморщенный нос. Анализ этих признаков может дать информацию, которую невозможно получить от самих пациентов. Например, больные, страдающие хронической или острой формой височно-нижнечелюстных нарушений и испытывающие боль при движении челюсти, творят о том, что страдают от этой боли одинаково, однако лицевые индикаторы свидетельствуют о том, что хроники испытывают более сильную боль и когда предоставлены сами себе и когда им делают болезненные процедуры (LeResche, Dworkin, Wilson, & Ehrlich). Невербальные лицевые признаки позволяют также отличить человека, который действительно испытывает боль, от симулянта (Prkachin).

Известны также формы невербального поведения, которые ассоциируются с личностями типа А (то есть с людьми, более подверженными инфаркту миокарда): громкая и быстрая речь и другие проявления, свидетельствующие об агрессивности. Действительно, результаты многих исследований говорят о том, что агрессивность — предвестник инфаркта. Результаты недавно проведенного исследования показывают, что мимические выражения, закодированные в соответствии с Системой кодирования лицевых движений, связаны с транзиторной ишемией, заболеванием, при котором к сердечной мышце поступает недостаточное количество крови, что может вызвать серьезные и даже фатальные последствия. Интервью со здоровыми мужчинами и с мужчинами, страдающими ишемической болезнью, записывали на видеопленку и выполняли необходимые физиологические измерения. Оказалось, что больные ишемией продемонстрировали больше мимических выражений, свидетельствующих о гневе, и больше неискренних улыбок, чем здоровые мужчины (Rosenberg, Ekman, Jiang, Babyak, Coleman). Результаты, подобные этим, могут повлиять на лечение таких пациентов.

В процессе обучения будущих врачей и психотерапевтов все более заметное место отводится приобретению ими знаний о коммуникационных факторах. Тем не менее они, как правило, получают явно недостаточную подготовку в том, что касается общения с пациентами, включая и распознавание состояния, в котором находится больной, с помощью посылаемых им невербальных сигналов. Понятно, что врачам нужны такие знания. Однако очень важно, чтобы врачи не только замечали невербальные сигналы, посылаемые пациентами, но и умели правильно интерпретировать их. Известно об исследовании, в котором профессора-хирурги ошибочно делали вывод о недостаточной подготовке студентов, если те во время устного экзамена отводили взгляд в сторону. Важно замечать невербальные сигналы, но еще важнее — правильно интерпретировать их и уметь не обращать на них внимания, если в данный момент наибольшее значение имеет то, что пациент выражает словами.

Невербальные признаки можно также использовать в качестве источника информации о результативности лечения. Так, в результате психотерапевтического воздействия могут измениться звучание голоса, улыбки, движения и другие формы невербального поведения (Ellgring & Scherer; Ostwald).

До сих пор мы говорили о том, как могут использовать невербальные сигналы врачи и психотерапевты. Но пациенты тоже наблюдают за ними, желая увидеть признаки понимания, интереса, симпатии или антипатии или обрести спокойствие.

Невербальное поведение терапевта может способствовать установлению хороших, доверительных отношений и полноценному обмену информацией, то есть так называемого «терапевтического альянса», но может и привести к тому, что пациент почувствует себя обделенным вниманием и непонятым. И пациенты, и врачи могут с определенной, хотя и не очень высокой, точностью судить о том, насколько они симпатичны друг другу, что может иметь далеко идущие последствия (Hall, Ног- gan, Stein, & Roter). Согласно результатам этого исследования, пациенты, к которым врачи относились с меньшей симпатией, были меньше удовлетворены общением и чаще задумывались о том, чтобы сменить врача. Больные больше удовлетворены общением с докторами и считают, что те проявляют к ним симпатию, если они смотрят в глаза, наклоняются к ним, кивают головой, подходят близко и разговаривают участливым, энергичным голосом. Иногда наилучшие результаты приносят некоторые комбинации этих форм невербального поведения. Гак, показано, что более всего пациенты были удовлетворены, когда негативные интонации врача сочетались с его позитивными словами (Hall, Roter, & Rand). Иногда невербальное поведение врачей может свидетельствовать о непростых отношениях с пациентами. У хирургов, на которых чаще подавали в суд, были голоса, позволявшие предположить у них склонность к доминированию.

Пациенты врачей, способных понимать смысл невербальных сигналов, более удовлетворены общением с ними и не пропускают визитов (DiMatteo, Taranta, Friedman, & Prince; DiMatteo, Hays, & Prince). Авторы этих исследований показали также, что у врачей, которые при выполнении постановочного задания более точно продемонстрировали невербальные признаки эмоций, были более удовлетворенные и покладистые пациенты. Пока что мы не знаем, как эти врачи используют свои хорошие невербальные навыки во время общения с пациентами, но можно предположить, что они умеют выразить симпатию, создать доверительную атмосферу и обратить внимание на те проблемы больного, о которых он промолчал.

Сегодня будущие врачи знают, насколько важны хорошие отношения с пациентами. Считать, что врачи и пациенты лишь исполняют хорошо заученные роли или что врачи — это когнитивные машины, «выдающие на гора» профессиональное поведение, не испытывая при этом никаких чувств, — заблуждение. Между клиницистами и пациентами всегда складываются отношения; они могут быть строго официальными, но все равно это отношения. Поэтому все, что нам известно о роли невербального поведения в формировании симпатии, установок, впечатлений, взаимопонимания, эмоций и убеждения, имеет к ним самое непосредственное отношение.